我市城镇职工、城乡居民基本医疗保险政策解读

【主持人】：幸福游仙，阳光政务，欢迎收看游仙《阳光政务》栏目。医疗保障是关系广大人民群众切身利益的重要民生工作，是社会关注的热点。今天我们特别邀请绵阳市游仙区医疗保障局党组成员龚定军同志就医疗保险相关政策作详细介绍。龚局长，你好！

【嘉 宾】：主持人好，观众朋友们好。

【主持人】龚局长，作为今年机构改革新组建的部门，区医疗保障局的主要职能有哪些？

【嘉 宾】：区医保局作为区人民政府工作部门，于2019年2月21日组建成立。主要负责：

1.贯彻落实医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障法律法规和规章，负责医疗保障规范性文件的组织实施。拟订全区医疗保障事业发展规划并组织实施。

2.拟订并实施医疗保障基金监督管理制度,建立健全医疗保障基金安全防控机制,监督强化医疗保障基金运行管理，保持医疗保障基金总体收支平衡。

3.组织落实医疗保障筹资和待遇政策，落实统筹城乡医疗保障待遇标准，组织实施长期护理保险制度改革，提出与筹资水平相适应的待遇调整机制相关建议。

4.组织落实全省城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医疗保障目录和支付标准并监督管理；落实全市特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等相关目录和支付标准并监督管理。

5.组织落实药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制,建立价格信息监测和信息发布制度。

6.监督药品、医用耗材的招标采购政策实施，参与药品、医用耗材招标采购平台建设。

7.组织推进医疗保障基金支付方式改革,落实全市定点医药机构服务协议和支付管理办法,负责医疗保障定点机构管理。建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度,监督管理纳入医疗保障范围内的医疗服务行为和医疗费用,依法查处医疗保障领域违法违规行为。

8.负责全区医疗保障经办管理和公共服务体系建设。组织落实异地就医管理、费用结算政策和医疗保障关系转移接续制度。

9.组织开展医疗保障大数据管理和应用。开展医疗保障领域对外合作交流。

【主持人】龚局长，我区今年的医保政策和往年相比，有什么变化吗？

【嘉 宾】：我市于2017年9月整合城乡居民医保制度，实行市级统筹，2018年1月1日正式实施整合后的城乡居民基本医疗保险政策，同年城镇职工医疗保险政策也做了部分调整，故今年虽机构整合，但政策未做调整。

【主持人】：龚局长，你能给大家讲讲医疗保险有几种？都能享受哪些待遇？

【嘉 宾】：好的。目前我市基本医疗保险实行的是市级统筹，分为城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

基本医疗保险待遇包括：住院医疗、普通门诊、门诊慢性病和门诊特殊重症、门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用、在册学生（在园幼儿）因在校期间发生无责任意外事故门诊治疗、大病保险赔付、城乡居民符合计划生育政策的住院医疗，以及国家、省市规定的其他待遇。

【主持人】：是不是参保群众生病所产生的医疗费用都可以报销呢？

【嘉 宾】：根据我市城镇职工、城乡居民医保政策规定，以下几种情形的医疗费用医保基金不予支付（即医保不报销）：

1.除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

2.因吸毒、打架斗殴等违法犯罪行为所致伤病的医疗费用；

3.因自伤、酗酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗的医疗费用；

4.因美容、矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗的医疗费用；

5.交通事故、意外伤害、医疗事故等应当由第三方承担医疗费用赔付责任的部分；

6.在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

7.应由工伤保险和职工生育保险支付的医疗费用；

8.其他不属于统筹基金支付的费用。

【主持人】：前面提到门诊慢性病，能否请龚局长给大家具体讲讲呢？

【嘉 宾】：好的。

目前我市基本医疗保险门诊慢性病共27种，分别是：原发性甲状腺功能亢进症；结核病；1 型和2 型糖尿病；脑血管意外后遗症；高血压Ⅱ期以上(合并有心、脑、肾损害)；冠状动脉粥样硬化性心脏病；慢性肺源性心脏病；帕金森病；银屑病；系统性红斑狼疮；原发性甲状腺功能减退症；重性精神病（以精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断的患者）；慢性白血病（非放化疗）；各种恶性肿瘤（非放化疗）；慢性肾功能衰竭（非透析治疗）；心脏换瓣术后；心脏安置永久性起博器术后；风湿性心脏瓣膜病；类风湿关节炎；肾病综合症；癫痫；肝硬化失代偿期（酒精性肝硬化除外）；强直性脊柱炎；系统性硬化病（硬皮病）；自身免疫性肝炎；肝豆状核变性；阿兹海默病。

申报时间：确诊为慢性病后即可申报。

申报所需资料：

1.《绵阳市基本医疗保险门诊慢性病申报表》（需我市二级甲等及以上医院2名指定医师联合签名，市外需三级医院1名副主任及以上医师签名）；

2.身份证复印件；

3.检查报告、化验报告、出院证明、门诊病历等病史资料。

报销标准：报销比例70%。城乡居民医保单病种每人每年不超过500元，两种及以上每人每年不超过800元。

参保职工报销门诊慢性病费用时，先使用当年本人个人账户，已划拨个人账户金额用完后，再由统筹基金按70%支付，单病种每人每年不超过1000元，两种及以上每人每年不超过1500元。

报销方式：门诊慢性病报销待遇从系统核准之日起享受，患者持社会保障卡（医保卡）在市内具备住院资质的定点医院、门诊慢病药店（仅限职工医保）刷卡报销门诊慢病费用。办理长期异地就医备案的参保患者在备案地二级及以上医院产生的门诊慢病费用，本人垫付后于当年年底前报参保地医保经办机构报销。

【主持人】：那什么是门诊特殊重症，有哪些优惠政策呢？

【嘉 宾】：需要门诊长期治疗且医疗费用较高的重特大疾病属门诊特殊重症疾病。目前我市门诊特殊重症疾病共10种，分别是：恶性肿瘤放化疗；肾功衰透析治疗；血友病；地中海贫血；重型再生障碍性贫血；白血病；恶性组织细胞病；肌萎缩性侧索硬化症；骨髓增生异常综合症；肝、肾、骨髓、肺、心脏移植术后抗排异治疗。

患有门诊特殊重症疾病的参保人员，应及时向参保地医保局申报备案，从系统核准之日起享受相关待遇。经审批核准后参保患者门诊和住院治疗备案重症病种，报销时年度内只计算一次起付标准，按当年所住定点医疗机构最高级别确定。

申报备案需提供患者的身份证复印件、《绵阳市基本医疗保险门诊特殊重症疾病申报表》（需经我市二级甲等及以上医院2名指定医师联合签名，市外需提供三级医院1名副主任及以上医师签名）。

【主持人】：网友张先生咨询“住院生小孩能否报销，可以报销多少？”

【嘉 宾】：我市城乡居民基本医疗保险规定：参保人员符合人口与计划生育政策规定的住院分娩医疗费用实行限额报销，顺产报销额度不超过800元、剖宫产报销额度不超过1200元。

因分娩发生“羊水栓塞、子宫破裂、产褥热、产后出血、先兆子痫、胎盘滞留”等6种严重并发症的，其分娩和并发症的医疗费用，按普通住院报销。

【主持人】：网友王先生咨询“异地就医有什么要求，报销比例是多少。”

【嘉 宾】：根据我市最新的基本医疗保险异地就医管理暂行办法规定，符合下列条件的参保人员可申请异地就医备案：

1.在异地安置、工作、长期居住的参保人员；

2.因疾病治疗需要转至市外（含省内跨市州和省外）就医者；

3.因出差、探亲、旅游等原因在异地突发疾病需就地住院治疗者；

4.因出差、探亲、旅游等原因在异地发生意外伤害住院者。

报销标准：城乡居保异地定点医疗机构起付线1000元，报销比例45%；异地非定点医疗机构（限急救、抢救费用）起付线1200元，报销比例40%。

职工医保起付线1000元，自付合规总费用10%后参照市内同等级定点医疗机构报销标准。

强调：未办理异地就医备案手续的，在基本医保异地就医待遇基础上，报销比例下浮20%。

【主持人】：那如何办理异地就医备案呢？

【嘉 宾】：我市异地就医备案分异地长期备案、异地短期备案、异地转诊转院备案和异地外伤备案4种。

异地长期备案：指在异地安置、工作、长期居住的备案登记。备案时需提供：备案人的身份证、长期异地居住证明（户籍证明）或其他长期异地证明材料、《绵阳市基本医疗保险异地就医登记备案申请表》。

异地短期备案：指因出差、探亲、旅游等原因在异地突发疾病需就地住院治疗的备案登记。已办理异地长期备案人员临时回市内就医的应办理异地短期备案。

异地转诊转院备案：指因疾病治疗需要转诊市外治疗的备案登记。

异地外伤备案：指因出差、探亲、旅游等原因在异地发生意外伤害住院的备案登记。

除异地长期备案外，其余3种备案均应在办理当次出院结算前申请，且仅限当次住院有效。备案时需提供：备案人的身份证、《绵阳市基本医疗保险异地就医登记备案申请表》，转诊的需提供《绵阳市基本医疗保险转诊转院申报表》，外伤住院的需提供《基本医疗保险外伤入院登记表》。备案申请表可在绵阳市医保局官网下载。

参保群众可扫描二维码，下载“四川医保”APP后注册备案，也可通过传真或到医保局窗口办理。

游仙医保局传真号码：0816-2131322。

游仙医保局经办窗口：游仙区政务服务中心2楼11号窗口。

【主持人】：请您给大家介绍下城乡居民医保参保缴费时间及保险年度，好吗？

【嘉 宾】：好的。每年9月1日至12月31日为城乡居民医保下年度集中参保缴费期，城乡居民应在集中参保缴费期内足额缴费，因特殊情况缴费期可延期至次年2月底，保险年度为下一年度1月1日至12月31日。

以学校、托幼机构为单位参保的在册学生和在园幼儿，初次

参加城乡居民医保或参保中断后接续参保的保险年度为缴费当年9月1日至下一年度12月31日。

具有我市户籍的新生儿在出生后3个月内（含跨年度参保）

缴纳当年医疗保险费，自出生之日起发生的医疗费用由基金按规

定支付。

    温馨提示：2020年度参保缴费即将开始，缴费标准为每人每年250元，请广大参保群众记得按时缴纳。

【主持人】：网友李先生问“因单位效益不好，已经有2个月没缴纳参保费了，有何影响？”

【嘉 宾】：我市城镇职工医保规定，参保单位已申报参保，未足额缴纳基本医疗保险费，按下列规定处理：

1.欠费3个月的，基金暂停支付医疗保险待遇。

2.当年或跨年欠费3个月内缴清欠费、利息和滞纳金的，基金连续支付医疗保险待遇。

3.参保中断前跨年度缴清欠费、利息和滞纳金的，只计缴费年限和个人账户，统筹基金不支付欠费期间的医疗保险待遇。

强调：1、欠费满 12 个月为参保中断，基金不支付中断期间的医疗保险待遇。2、因用人单位未在规定期限内办理参保缴费或缴清欠费、利息和滞纳金的，统筹基金不支付医疗保险待遇的费用，由负有缴费义务的用人单位承担。

【主持人】：我听说医保有待遇等待期的说法，能介绍下吗？

【嘉 宾】：初次参加城乡居民基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理续保和缴费手续之日起，满6个月后发生的医疗费用，基金按规定予以支付。

初次参加城镇职工基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理参（续）保和缴费手续之日起，满 12 个月后发生的住院医疗费用，统筹基金按规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。

【主持人】：网友李某反映，她和同事王某的工资标准一样，为啥两人个人账户上账金额不一样？

【嘉 宾】：我市城镇职工医保规定：参保单位和个体参保人员按规定足额缴纳当期城镇职工基本医疗保险费到账后，45周岁以下按缴费基数3%、45 周岁以上（含45周岁）按缴费基数4%的标准划入个人账户。

已办理医疗保险退休手续的人员，按本人上年基本养老金 4%（80 周岁及以上 4.5%）的标准划入个人账户。

【主持人】：参保职工有门诊个人账户可以报销门诊费用，那参保城乡居民如何报销门诊费用？报销标准是多少？

【嘉 宾】：参保城乡居民在我市门诊统筹定点乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务中心（站）就医后，持社会保障卡（医保卡）结算门诊医疗费用，只需支付应由个人自付的费用。

一般诊疗费报销比例为100%，其他门诊医药费用报销比例为70%。门诊统筹限额标准为每人每年120元，其中：一般诊疗费按年人均30元标准总额预算，其他门诊费用按90元标准总额预算，超支自理，结余不累计到次年。家庭成员可共用。

【主持人】：本期的《阳光政务》到这里就要和您说再见了。也再次感谢龚局长今天的到来，龚局长，谢谢您！

【嘉 宾】：谢谢主持人，谢谢观众朋友们，希望大家今后一如既往支持和监督我们的医保工作。今后有什么医保方面问题，可随时咨询我们游仙区医保局，咨询电话：5037023（职工医保）、5037528（城乡居民医保）、5037062（异地就医备案），谢谢大家！

【主持人】：观众朋友，下期再会！