医联体建设与分级诊疗

引言：推进分级诊疗已成为近几年医改的核心话题，也被称为推动医改的“突破口”。为此，2015年9月，国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，要求分两个阶段到2020年实现合理的分级诊疗体系。现在已经临近2019年年底，分级诊疗制度在我们游仙区到底落实得如何？今天，我们邀请到游仙区卫生健康局任化军副局长做客演播室，就游仙区在落实分级诊治制度中的具体做法和取得成效进行访谈。

主持人：什么是分级诊疗？为什么要建立分级诊疗制度？分级诊疗制度与医联体建设的关系是怎样的？

答：分级诊疗指按照疾病的轻、重、缓、急、疑、难进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗的医疗过程。

据统计，2018年全国医疗机构总诊疗人次超过78亿，出院人次数超过2亿，如此巨大的诊疗分布却非常不合理。一方面，城市三级医疗服务数量增长特别明显，而基层医疗卫生的诊疗人次从2009年的62%下降到58%，出院人数从32%下降到20%（需要说明的是：游仙区基层医疗机构的总诊疗人次和出院人数呈逐年上升趋势，是由于游仙一直以来注重基层医疗机构的发展，所有乡镇卫生院和社区卫生服务机构均可开展门诊和住院诊疗服务）。三甲大医院人满为患和基层医疗机构利用不足的问题并存，既浪费了资源，影响了医疗服务体系的整体效益，也推高了医疗费用，加重了患者负担和医保资金的支付压力。习近平总书记在全国卫生与健康大会上明确提出，分级诊疗制度是五项基本医疗卫生制度之首，要大力推进。构建分级诊疗制度是重构我国医疗卫生服务体系，提升服务效率的根本策略，是"十三五"深化医药卫生体制改革的重中之重。党的十七大将"人人享有基本医疗卫生服务"作为新时期卫生工作改革与发展的目标，围绕"保基本、强基层、建机制"原则，着力解决人民群众"看病难、看病贵"问题。然而，伴随老龄化、城镇化等社会经济转型过程，居民基本健康需求增长迅速，呈现出多样化特点，给基本医疗卫生服务体系的建立与完善带来了挑战，主要体现在现有医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理，不能有效满足激增的预防、治疗和康复、护理等服务需求。另一方面，经济新常态下，基本医疗卫生服务体系面临提能增效的重任，以三级医院为主提供常见病、多发病的诊疗服务不仅使用了大量优质医疗资源，还引起居民就医不便，专家号一号难求，造成医疗费用负担加重，不利于从根本上解决"看病难，看病贵"问题。解决这个问题的治本之策，就是合理配置医疗资源，使优质医疗资源下沉，建立起分级诊疗体系，使医疗资源发挥最佳的效能。

分级诊疗的精髓就是以患者为中心的整合式医疗，医疗机构为患者提供连续性的医疗服务。医疗服务资源布局围绕医疗健康需求来配置，医疗服务的流程围绕方便患者来设计，分级诊疗的目标就是方便群众看病就医，为他们提供便捷高质量的医疗健康服务。构建多种形式的医联体，正是推动分级诊疗制度落地的有效载体。《2017年政府工作报告》明确要求:全面启动多种形式的医疗联合体建设，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，建立促进优质医疗资源上下贯通的考核和激励机制，促进优质医疗资源下沉，增强基层服务能力，方便群众就近就医。

主持人：在建立分级诊疗制度过程中，会考虑或尊重患者及家属的自愿吗？

答：这个问题很关键，群众是否自愿接受和认可是我们评价一个制度优劣的标准之一。因此，在建立分级诊疗制度过程中，我们把自愿原则作为制度设计重点把握的一个问题。首先，分级诊疗制度是国际上通行的做法，也是医疗服务精细化管理的必由之路。分级诊疗是由一系列规章制度、人才技术和激励约束机制作保障的，不同层级、不同类别医疗机构之间在医疗服务上的一种分工合作的状态，可以有多种实现形式，其实质是一种基于医疗服务需求的逐级筛选过程以及医疗资源配置和使用效率最大化、患者管理服务精细化的医疗服务形态。因此，分级诊疗从制度建设角度看，是必须做的，不是可有可无的。其次，当前我区医疗资源配置不均衡的问题很突出，基层医疗服务能力不足、人才缺乏，不具备强制实行分级诊疗的条件，很多配套措施亟待调整和完善。基于实际情况，我们主要采取医疗资源“优势互补”的措施，引领建设医疗联合体、区域医共体，通过建立上下级医疗机构间的双向转诊绿色通道、推行家庭医生签约服务、实现远程诊疗、医保差异化支付政策等，让群众体会到分级诊疗的便捷和益处。

主持人：建立分级诊疗制度关键和难点是什么？我们游仙区都有哪些工作举措？

答：分级诊疗制度内涵即“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。这16字中，我认为实现分级诊疗制度关键在“基层首诊”，难点在“强基层”。当前，医疗领域中的突出问题表现为大医院人满为患，基层医疗卫生机构却门可罗雀。相信不少人都有过类似经历，大医院“一号难求”或“一床难求”成为常态。这样的局面，造成大医院专家近70%以上的时间看的是常见病、多发病，而疑难危重患者又不能及时挂不上号、住上院，一方面是优质资源的浪费，另一方面又导致基层医疗资源闲置。为此，建立分级诊疗制度就是要通过制度建设重构医疗服务体系，引导患者正确有序选择就医，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”就医新格局，其核心就是不同层级的医疗机构作为一个整体，根据自身的功能定位和职责任务，各司其职，根据患者的不同病情提供立体式全程协作式医疗服务。根据职责，基层医疗机构就是老百姓的健康“守门人”，通过推行家庭医生签约服务等契约服务的方式，提供常见病多发病诊治、慢性病长期照顾及康复病人管理、家庭病床管理、公共卫生服务等基本医疗服务，保障群众的基本健康权益。在分级诊疗制度中，基层医疗机构主要是与上级医院建立双向转诊关系，规范双向转诊流程，畅通转诊渠道，及时规范上转“疑难危重症”患者和接续治疗下转的普通患者。然而，由于基层医疗机构的服务能力较弱，导致患者“不敢”也“不愿”到基层就诊，而是直接选择到大医院就诊。为此，我们说建立双向转诊的关键在于实现“基层首诊”，实现“基层首诊”的难点在于“强基层”。

目前，我区先后新建了区人民医院和区中医医院，区疾控中心、区妇幼保健院也达到了“二甲”标准；另外，3家社区卫生服务中心全部创建成为省级示范单位，22家乡镇卫生院全部达到省级甲等卫生院标准，其中忠兴中心卫生院创建达到二级乙等综合医院水平。虽然我区已经全面建成并完善了城乡医疗卫生服务体系，但区级公立医疗机构的“龙头”作用不强和基层医疗机构的“枢纽”作用不强等问题仍然存在。针对这一问题，我区创新工作举措，取得多个“率先”工作成效：一是率先成立三甲医院牵头的县区级医联体；二是率先推行家庭医生签约服务并在全省率先实现签约“电子化”和服务“智能化”；三是率先建立远程诊断中心和远程网络门诊，实现“下级检查、上级诊断”；四是率先试点建设忠兴片区医共体。通过这些工作的开展，一方面借力辖区优质医疗资源，通过制度建设实现下沉；另一方面借力互联网的优势，搭建优质医疗资源互通互享的信息化平台，促进基层医疗机构服务能力迅速提升。

主持人：“四个率先”工作举措是如何开展的？取得了怎样的工作效果？

答：游仙作为绵阳城市组成的重要部分，拥有丰富的医疗卫生资源。我们可以直接利用市三医院、科学城医院等大型医院的医疗资源，与辖区内健全的公立医疗卫生机构体系和规范的基层医疗卫生机构管理为“四个率先”工作举措的落实奠定坚实基础。

一个率先是我区成立了由绵阳市第三人民医院作为牵头单位，区人民医院、区中医院、区妇幼保健院、区第二人民医院等4家区级医疗机构为业务指导单位，其他乡镇卫生院、社区卫生服务机构等医疗机构为成员单位的游仙区医疗联合体，明确了“统一功能定位、统一业务管理、统一资源调配、统一对口支援和统一诊疗规则”的工作运行机制，提出了“落实重点专科对口扶持工作、落实医师多点执业措施、落实业务指导工作、建立双向转诊平台、开设远程会诊和检验影像绿色通道及建立连续性健康管理服务模式”等6项具体工作任务。

二个率先是充分发挥居民健康卡整体发放应用优势，在全省率先开发了“慧康家庭医生签约服务管理系统”和“游仙智慧健康养老服务云平台”，两者以居民电子健康档案作为数据集存库，与“四川省基层医疗机构管理信息系统”三者之间路径互通、信息互用、功能互补。启用了“慧康医生”手机APP，家庭医生以扫描居民健康卡的方式完成签约，方便快捷，实现家庭医生签约方式“电子化”。部署安装了多个“健康小屋”，在“健康小屋”内，签约居民可以自助完成18项常规健康体检。为每个基层医疗机构的家庭医生服务团队配备了“智能随访采集包”。随访时，家庭医生可以利用“智能随访采集包”完成多项健康指标检测，健康体检数据将自动上传至居民电子健康档案进行保存，并以手机APP的方式反馈至本人、家属和家庭医生。体检数据一旦出现异常，将会自动预警并提醒签约居民本人或签约家庭医生及时实施干预，进行预约就诊、健康在线咨询和健康信息查询，实现了家庭医生签约服务“智能化”。

三个率先是我区基层医疗医疗机构与绵阳市第三人民医院联合建立了“影像、心电”等远程诊断中心和远程网络门诊，实现了“三级医院诊断指导，基层医院检查治疗”的就医新模式，并按照基层医疗机构收费标准予以收费，让信息多跑路、群众少跑路、少花钱。很多过去需要到上级医院复查、看专家号的患者可在家门口的基层医疗机构完成诊断治疗。截至目前，我区已累计完成远程影像诊断18万余例，远程心电诊断5万余例，远程超声和远程动态心电图1千余例，网络门诊2千余例。通过远程诊疗，我区基层医疗机构入院诊断和出院诊断的符合率从2016年的68.1%上升至目前的75.4%，双向转诊上转人数从2016年的3368人下降至目前的2176人，下转人数从2016年的288人上升至目前的2822人，县域就诊率呈稳步上升趋势。 

四个率先是今年6月我区在忠兴片区的3家乡镇卫生院（忠兴、太平、凤凰）启动片区医共体改革试点，试点改革单位按照“统一党建工作、统一人员使用、统一基本医疗、统一基本公卫、统一设施设备、统一财务管理”要求，组建了“忠兴片区医共体”党总支和管理委员会，完成了改革单位的清产核资工作，健全了“医共体”的管理制度，做到医疗卫生服务能力提升，趋于“同质化”，激发医护人员工作积极性，趋于“主动化”，确保医共体管理运行高效，趋于“统一化”，同时，也为医疗卫生主动适应乡镇行政区划调整打下了坚实的工作基础。

下面，我想给大家分享一个“四面锦旗”的真实事件，印证我区医联体建设，双向转诊的成效：

今年7月1日下午，我区东宣镇卫生院收到了来自东宣镇星光村7组居民杨桂兰的四面锦旗，分别送给了她的主治医师安明伦，主管护士李芳，家庭医生何琴和院长严涛。病人康复后感激医院送锦旗的事情也时有发生，但一个病人一次送四面锦旗的情况却从来没有出现过。这是为什么呢？杨桂兰患有冠心病、高血压多年，于2018年10月突发脑出血由东宣卫生院转入市三医院行开颅手术治疗。手术虽然挽救了杨桂兰的生命，但因丘脑出血损伤了脑神经，手术后杨桂兰的左侧肢体肌力基本为0，整个人呈偏瘫状态，高昂的治疗费用让本来经济条件就不宽裕的杨桂兰家庭捉襟见肘。当市三院医院提出让杨桂兰转回镇上的卫生院继续治疗时，她产生了焦虑，其丈夫张道丰也担心卫生院的医疗水平不能让妻子得到有效的治疗。后来，张道丰得知市三医院与东宣镇卫生院早已建立医联体，开通了双向转诊的绿色通道，下转回乡镇卫生院的病患，仍然可以通过远程诊疗，专家定期下基层查房等形式，保证治疗水平。在三医院治疗1个月后，其家人通过双向转诊把杨桂兰转回东宣镇卫生院治疗，杨桂兰在三医院所有的治疗和护理方案在东宣得到了延续。在东宣卫生院安明伦等医护团队的精心治疗下，杨桂兰经过半年多住院加门诊治疗以及家庭医生上门服务，杨桂兰逐步从能拔出尿管自行小便、自行从病床坐起及下床锻炼，直到可以独立行走。杨桂兰说，当初得知自己的病基本没有康复的希望，将终生躺在病床上，成为一个“废人”，内心充满了无助和绝望，甚至想“一走了之”给家庭减轻负担。现在看来，大医院联合带动小医院的模式不仅促进了疾病的康复，还减轻了经济负担，解决了我们家庭的实际困难。

主持人：对于“强基层”及完善分级诊疗制度，我们下一步工作谋划有哪些？

答：一是优化农村医疗卫生机构布局，明确功能定位。乡镇区划调整后，在保证原有医疗卫生服务点位不减少、医疗技术水平和基本公卫服务能力不降低的前提下，着力抓好片区医共体建设，不断强化医疗卫生健康服务功能，重点支持医共体牵头单位创建成为等级医院。到2025年，忠兴中心卫生院争取创建达到二级甲等综合医院标准，小枧、石马、新桥、玉河、刘家、柏林等中心卫生院争取创建达到二级乙等综合医院标准，使其成为辖区次医疗中心。二是重点支持县级公立医疗机构做大做强，力求上等升级。注重发展中医药事业，支持区中医医院的学科建设和人才队伍建设，到2025年，区中医医院创建达到三级乙等中医医院标准，使其成为游仙区中医医疗中心；加快推进小枧湿地公园游仙区妇幼儿童医院建设项目，到2025年，区妇幼保健院创建达到三级乙等妇幼保健院标准，使其成为游仙区妇幼医疗健康服务中心；到2022年，区人民医院要创建达到二级甲等综合医院标准，使其成为游仙城东医疗中心；大力支持石马中心卫生院扩建为游仙区城北医院，使其成为游仙区城北医疗中心。三是继续加大信息化建设投入，全面建成“互联网+医疗卫生健康”新模式。目前，我区将在现有医联体开通远程影像和心电诊疗项目取得良好收效的基础上，扩充开展远程超声、远程肺功能检测、远程动态心电图、远程动态血压检测等远程诊疗项目，现已经在刘家中心卫生院正式实施，操作流程和质量控制等均已成熟，市卫健委决定将于近期在我区召开现场会，在全市范围内加以推广应用。同时，我区争取到了 “2019年家庭医生临床服务能力建设项目” 国家补助经费500万元，项目将围绕医学人工智能技术在家庭医生签约服务和基本公共卫生服务中的应用，针对家庭医生签约服务建设辅助诊疗功能模块，针对基本公共卫生服务建设慢性病管理功能模块，增强基层医生开展常见病诊疗暨慢性病管理等服务水准。以上工作举措，将大力推动我区基层医疗机构服务能力提升，也将有利于完善分级诊疗制度，让新医改取得实效，让群众获得实利。

谢谢大家！