增强医疗保障功能  严守百姓“救命钱”

【主持人】

幸福游仙，阳光政务，观众朋友们大家好，欢迎收看本期的《阳光政务》栏目。

党的二十大报告中指出，社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器，要健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系。作为社会保障体系中的重要组成部分，医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的一项重大民生制度安排。今天我们邀请到了游仙区医疗保障局党组书记、局长严蓉同志，为您解答医保相关政策，介绍我区医疗保障工作开展情况。严局长，欢迎您！

【嘉宾】主持人好！观众朋友们，大家好！很高兴能和大家一起就医保工作进行交流。感谢广大参保群众对游仙区医保工作的关心、关注和支持，也希望大家多提宝贵意见建议。

【主持人】你好，严局长，区医疗保障局作为2019年机构改革后新成立的区人民政府组成部门，其工作职能职责估计有许多网友不是很了解，严局长能否简单的为大家介绍一下呢？

【嘉宾】好的，主持人。游仙区医保局于2019年3月成立，主要负责城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等相关工作，并承担药品和医疗服务价格管理工作。具体有：医保待遇支付、医疗救助报销、参保筹资及个人账户管理、基金监管、“两定”机构管理、医药价格与招标采购工作、行政执法、异地就医管理、医保特殊待遇认定、关系转移接续、退役军人医保待遇认定、医保支付方式改革、“三医联动”改革、医保信息管理、优化营商环境等工作。

【主持人】听了严局长的介绍，让我们对医保局的工作有了新的认识。请严局长再给大家介绍一下游仙区医保工作开展情况吧。

【嘉宾】好的，主持人。区医保局自成立以来紧紧围绕全区经济发展大局，坚持以人民为中心，立足部门职能职责，以提升医保满意度、维护基金安全为核心，稳步推进全区医保各项工作。实现基金收支平衡，略有结余，城乡居民医保参保覆盖率持续稳定在98%以上。每年都被市医保局评为“医疗保障先进单位”。2021年荣获“四川省医疗保障系统先进集体”称号，2023年被市妇联命名为“三八红旗集体”。

一是惠民生，增强医疗保障功能。深入实施全民参保计划。落实重点人员参保动态管理和失地农民参保代缴政策，实现应保尽保。2019年至今，累计资助城乡困难群众参保近6万人次，重点人员参保率达100%。落实医疗救助兜底保障。对重点救助对象、低收入家庭成员、因病致贫家庭重病患者、依申请救助对象实施分类精准救助，合理控制救助对象政策范围内自付费用比例，夯实医疗救助托底保障。2019年至今，累计救助各类困难群众5.9万人次，拨付医疗救助资金3000余万元。医疗保障水平不断提高。职工医保待遇等待期从1年缩短至6个月，居民医保集中征缴期缴费不设待遇等待期；乡镇卫生院、社区卫生服务中心的住院起付线降低到100元，报销比例提高至90%；城乡居民医保生育报销限额提高至顺产1500元、剖宫产2000元；门诊慢性病报销标准进一步提高，单病种每人每年职工医保最高可报销2000元，居民医保最高可报销1000元；两种及以上每人每年职工医保最高可报销3000元，居民医保最高可报销1500元。公立医疗机构的药品和医用耗材实行“零加成”销售，医保医用耗材不再区分国产、进口，执行统一的报销比例。执行全国统一的医保用药目录。目前纳入医保基金支付的西药1586种、中成药1381种、中药饮片892种、国家谈判药品400种。落实城乡居民“两病”门诊用药保障。积极对接区卫健局，将国家基本公共卫生服务管理系统中记录在册的“两病”参保居民全部纳入保障范围。目前，我区享受“两病”用药保障的高血压患者17358人、糖尿病患者11917人。严格按照“两个确保”落实好疫情防控保障措施。及时将新冠病毒核酸检测费用、新冠病毒疫苗及接种费用纳入医保基金支付；落实“减征缓缴三不降”政策，助力企业复工复产。2020年，对1416家参保企业缴纳的职工医保保费实行减半征收，累计减免1704万元。2022年7月至9月，为440家企业落实缓缴政策。推进药品、医用耗材集中带量采购常态化开展。截至目前，我区落地使用的集采中选药品累计313种，涵盖慢性病用药、抗感染用药及中成药，中选药品平均降价超过50%，最高降价达96%。人工晶体、人工髋关节、骨科创伤耗材、口腔种植体等也纳入集中带量采购，人工髋关节降幅最高可达82%，医用耗材基本告别万元时代。仅2022年，我区职工医保统筹基金支出5724.94万元，享受待遇31.09万人次，职工个人账户上账6092.52万元；居民医保统筹基金累计支出2.6亿元，享受待遇59.82万人次，代缴居民大病保险支出2384.86万元。

二是强监管，保障基金运行安全。严格费用审核。充分利用智能审核平台加大对疑点数据的筛查和分析，对问题突出、费用增长异常的单位进行重点稽查；加大对异地现金垫付费用的审查力度，避免医保基金流失。2019年至今，累计审核扣款453.25万元，拒付参保群众不符合医保报销政策资料36份，涉及医疗总费用57.2万余元。严打欺诈骗保。在日常稽核巡查基础上，积极引入第三方力量参与基金监管，探索开展“驻院巡查”，对问题突出单位派驻检查组，集中人员、集中时间进行专项检查。定期开展医保基金全覆盖专项治理检查，重点整治高值医用耗材，严查“三假”（假病人、假病情、假票据）及医药机构内外勾结欺诈骗保行为。2019年至今，累计追回医保基金874.56万元，扣减定点医药机构违约金1029.32万元，停机整改184家次，暂停2名医生医保服务资格3个月。健全监管体系。联合区纪委监委、法院、检察院、公安分局、财政局、卫健局、审计局、市场监管局等13家部门，建立打击欺诈骗取医保基金工作联席会议制度，开展综合监管、实施联合惩治，共同维护医保基金安全。先后移交区纪委案件1件，移交区公安分局案件4件，移交公安进一步核查的疑点线索21家，移交卫健部门问题线索5家，移交市场监管局问题线索2家。落实欺诈骗保举报奖励制度，公布举报电话，面向全社会公开选聘医保基金社会监督员，加大医保违法违规案例曝光力度，累计通报典型案例181起，形成全社会监督的高压态势。强化协议管理和考核结果运用。加强定点准入动态管理，与定点医药机构签订《医保服务协议》，明确违约责任。累计取消医保定点资格64家，另有2家取消门诊慢性病定点资格。建立绩效考评机制，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，考核结果与医保基金总额预算指标挂钩。加强总额预算管理。每年根据市医保局下达给我区的指标总额，科学合理制定我区的总控方案，明确各医疗机构年度总控指标和清算规则。建立医保基金预警通报机制，对费用增长异常单位，采取提醒、约谈、暂缓拨付等措施，倒逼医疗机构规范服务行为、主动控费，确保医保基金合理支付、安全运行。

三是优服务，提升群众办事体验。加强窗口建设。实行综合柜员制，实现“一次排队、一次告知、一表申请、一窗办成”；推行“网上办、电话办、预约办、即时办”，通过网上、电话受理的业务已达70%；设立退役军人医保接续“绿色通道”、企业参保绿色通道，开通周六延时服务，为特需人群提供便捷服务。规范经办服务。严格执行省医保局下发的医保办事指南，统一办事流程、办事资料和办结时限。提供医保便捷服务。推广使用医保电子凭证，辖区定点医药机构全面开通电子医保凭证使用功能，参保群众可直接使用电子医保凭证享受挂号、就医、医保查询、费用结算等医保服务。下沉经办服务事项，将参保登记、信息修改查询、异地就医备案等17项医保经办服务事项下沉至各镇（街道）便民服务中心窗口受理，向园区赋能23项医保经办服务事项助推企业发展。探索开展“医保快递”服务，为老弱病残、行动不便者提供上门免费帮办代办服务，打通服务群众的“最后一公里”。辖区8个镇、3个街道、经济试验区的便民服务中心及53个村（社区）便民服务站均已开通医保业务受理，“医保快递”服务覆盖全区112个村、60个社区。事权下放以来，各镇（街道）、村（社区）医保快递员为群众办理医保业务累计8700余件，发放医保连心卡15000余张，深入参保群众家中帮办代办事项达4600余件次。打造“15分钟医保服务圈”，积极协调银行网点，设立医保代办窗口。目前，绵阳市商业银行游仙支行、农商银行芙蓉支行已建立“医保+银行”一体化服务点，累计接待群众医保政策咨询2800余人次，受理业务1100件次。推进异地就医直接结算。进一步简化异地就医备案手续，省内异地临时就医无需备案，跨省异地就医、长期异地就医备案可通过网上或电话办理。组织辖区符合条件的定点医药机构申报开通异地就医直接结算。目前共开通171家，覆盖乡镇卫生院、社区卫生服务中心、零售药店和诊所。仅2022年，联网结算的异地参保患者就达10万余人次，结算总金额1400余万元。

【主持人】据悉，2023年1月1日，我市正式实施职工基本医疗保险门诊共济保障机制，能否请严局长给我们介绍下什么是职工基本医疗保险门诊共济保障机制。

【嘉宾】好的，主持人。职工基本医疗保险门诊共济保障机制是国家推动职工医保门诊保障，由现行个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式的重要举措。通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊医疗服务的可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。

门诊共济保障方式包括：普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障、门诊慢特病保障等。

【主持人】贯彻这次改革对于个人账户划入标准是怎么确定的、有什么变化？

【嘉宾】《四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》规定“在职职工，个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员，个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按照基本医疗保险统筹地区制定实施改革政策当年基本养老金平均水平的2%左右确定。”

我市在职职工，个人缴费部分仍计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%；单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再计入个人账户。退休人员因为个人不缴费，他们的个人账户以2022年我市基本养老金平均水平作为计算基数，按照2.8%的比例就高划入。

【主持人】此次改革后个人账户使用范围有哪些变化？

【嘉宾】一是支付范围覆盖了参保人员在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的门诊政策范围内自付费用。

二是允许家庭成员互相共济使用个人账户。个人账户家庭共济使用的适用范围为“家庭成员”，即职工医保参保人员的配偶、父母、子女。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人缴费。

支付时，需要用到就诊人和支付人两人的社保卡或医保电子凭证。

【主持人】改革后个人账户的钱会减少吗？会影响待遇吗？

【嘉宾】个人账户的新计入方式，会导致在职人员、部分退休人员的个人账户金额减少，但并不意味着个人待遇水平的降低。原因在于，个人账户中减少的这部分钱放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。根据测算，每年参保人员“个人账户金额+门诊统筹基金年度支付限额”合计金额，比改革前单独的“个人账户”金额人均提高了1000元左右。所以，个人账户是否减少因人而异。

【主持人】这次改革，平常较少去医院看病的人群，个人账户划入金额减少，“吃亏”了吗？

【嘉宾】这个问题我们应该从短期和长期两个角度来看待。短期来看，平常较少去医院看病的，可能有部分人群减少了个人账户划入金额。但从长远来看，个人还是受益的。疾病的风险是不可预见的，每个人在一生中的不同年龄段都有生病的风险，一旦患上大病，如果没有医保的有力保障，将会给参保人及家庭带来高额的医疗费用负担，甚至造成灾难性支出，出现因病致贫、因病返贫。此次改革调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，切实减轻参保群众的医疗负担。从长远看，个人账户改革对个人而言终将是受益的。

【主持人】职工医保个人账户年底会清零吗？

【嘉宾】不会。医保卡个人账户的余额每年不会清零，2023年之前个人账户上累积的余额也不会清零。医保卡里的资金，包括了往年结余和当年划入的，到了年底没有使用完的，可以继续结转到下年度使用。参保人停保，医保卡功能会停用，但医保卡账户的余额不会被清零，账户余额都会保留在账户内，参保人恢复参保时，余额会自动累计。个人账户资金可以结转使用和继承。提醒各位参保人要理性看病就医，不用担心医保个人账户清零而突击囤购药品。

【主持人】职工门诊共济制度执行后，门诊慢性病患者会有哪些待遇？

【嘉宾】职工门诊共济制度实施后，将继续执行门诊慢性病待遇保障政策，对门诊特殊重症疾病按照住院待遇进行管理。为更好地维护和保障门诊慢性病患者的权益，进一步减轻患者的医药负担，2023年1月1日起，我市规定门诊慢性病患者因治疗门诊慢性病发生的就医购药费用，符合慢性病治疗目录的门诊合规医疗费用，由统筹基金按75%支付（与2022年相比，提高了5个百分点），单病种每人每年最高可报销2000元（与2022年相比，提高了1000元），两种及以上每人每年最高可报销3000元（与2022年相比，提高了1500元）。

【主持人】职工医保普通门诊费用统筹报销标准是多少，起付线是一年扣一次还是每次都要扣？

【嘉宾】起付标准（门槛费）：实行累计计算，一年只扣一次，在职职工200元/年，退休职工150元/年。

报销比例：政策范围内的门诊医疗费用超过起付标准后按比例报销。三级定点医疗机构：在职职工报销50%、退休职工60%；二级及以下定点医疗机构、符合条件的定点零售药店：在职职工报销60%、退休职工70%。

支付限额：在职职工每年不超过2000元，退休职工每年不超过2500元。

【主持人】目前，有哪些定点医药机构开通了职工门诊统筹报销呢？

【嘉宾】目前，游仙辖区内的所有定点医院及诊所（共91家）已全部开通。另外，2家“双通道”定点零售药店、4家门诊慢性病定点零售药店也已经开通，后续还会有更多符合条件的定点零售药店纳入开通。

【主持人】我们医保人不忘初心、牢记使命，担当作为，狠抓落实，在推动落实全民医保改革中取得了卓有成效的工作成果，接下来我们的工作重点是什么呢？

【嘉宾】2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年，游仙区医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实国家、省、市医疗保障工作会议部署要求，以医保基金安全运行为主线，以群众满意度提升为导向，持续深化医疗保障制度改革，为建设具有全国影响力的国防科技工业强区贡献医保力量。

一是贯彻落实好医疗保障待遇制度。贯彻实施医疗保障待遇清单制度；推动落实职工医保门诊共济保障；规范基本医疗保险、职工生育保险待遇落实；继续做好城乡居民“两病”门诊用药保障；落实医疗救助市级统筹；抓好重点人员参保管理，确保特殊人员100%参保。

二是加强和完善医药服务管理。严格执行2022年版国家医保药品目录、全省统一的医保医疗机构制剂目录；配合做好DRG支付方式改革扩面工作，实现辖区所有开通住院医疗服务的定点机构全部进入DRG实际付费。

三是推动药品耗材招标采购和医疗服务、药品价格改革落地落实。常态化落实国、省两级药品、耗材集采落地使用，全面推进药品和医用耗材“三流合一”平台采购工作。做好口腔种植体集中带量采购中选结果落地执行和口腔种植医疗服务收费专项治理工作。配合做好本年度到期批次的药品耗材集采医保结余留用资金核算和相关考核工作。配合开展医疗服务价格调整。

四是推进医保基金监管提质增效。落实医疗保障基金常态化监管，全面深入开展自查自纠，压实定点医药机构基金使用主体责任，促进自律规范经营。加强医保大数据筛查分析，充分发挥智能监控系统作用。持续开展打击欺诈骗取医保基金专项整治行动，逗硬惩处、公开曝光。强化综合监管，加大与公安、卫健、财政、市场监管等部门数据信息共享和比对分析,积极开展部门联合执法，落实“一案多查、一案多处”，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。加强信用评价管理。落实失信惩戒机制，将信用评价结果在协议管理、预算管理、费用结算、检查稽核等方面予以运用。

五是提升医保经办管理服务能力。规范参保管理，巩固全民参保成果，确保我区基本医保参保率稳定在95%以上。持续开展医保经办规范化建设，提升医保经办管理服务标准化、规范化水平；进一步完善镇、村医保经办服务功能，深化“医保快递”服务、“15分钟医保便民服务圈”，持续做好门诊统筹定点零售药店准入，进一步扩大异地就医结算范围，落实“一网通办”“跨省通办”，不断提升医保服务便利化水平。

网友提问

【主持人】感谢严局长的分享，直播间里也收到不少网友的提问，有网友提问：

1.我母亲患有糖尿病，听说可以享受门诊慢性病报销待遇，请问需要什么手续，如何报销？

答：需要先办理慢性病病种认定。在我市二级甲等及以上定点医疗机构确诊的慢病患者，直接在就诊医院申报认定。在市外确诊的，需提供三级定点医疗机构出具的病历资料，并带上本人有效身份证件、《门诊慢特病病种待遇认定申请表》到医保局窗口申报认定。

经认定核准后，参保群众持社会保障卡或医保电子凭证在市内外门诊慢性病定点医药机构享受相应待遇。

2.我户口是广元青川的，长期在游仙居住生活，能否在游仙参加居民医保，如何办理？

答：可以参保。办理流程：凭游仙的居住证明，本人或委托他人到居住地镇（街道）的便民服务窗口，或者医保局窗口办理参保登记。

3.我是药店负责人，想申请开通医保刷卡，请问如何办理？

答：依法取得药品经营许可证的零售药店，同时具备定点准入基本条件，经综合评估合格且公示无异议的均可开通。具体事宜可登陆游仙区人民政府官网收索《关于开展医药机构医疗保障定点评估工作的公告》，也可拨打咨询电话0816-5363771。

4.单位男职工参加了生育保险，请问可以享受哪些报销政策？如何享受？

答：一是参加了生育保险的企业男职工，在女方分娩时，可享受7天陪产生育津贴。由所在单位持相关资料统一向区医保中心职工医保待遇审核股申请。咨询电话：0816-5037530。

二是在职男职工，处于生育医疗费待遇享受期内，其配偶分娩无法享受职工基本医疗保险或生育保险待遇的，参照女职工生育医疗费50%的标准给与一次性补贴，由城乡居民基本医保支付的不再支付。出院时直接在医院联网结算。

5.请问异地就医报销比例和起付线是多少？如何报销？

答：异地就医报销起付线1000元，报销比例要根据你参保的种类、就诊医疗机构的等级来确定。

参保群众在市外开通异地联网结算的定点医院就诊，出院时持社会保障卡（或电子医保凭证）直接办理医保结算。若就诊医院未开通异地联网结算，需持相关资料回医保局手工报销。具体可咨询0816-5037526、5037530。

提醒大家注意的是：未按规定办理异地就医备案手续的，报销比例在对应医疗机构基础上下调10%。另外，省内异地临时就医实行免备案服务，其报销比例按已备案执行。

【主持人】时间过得真快，我们又到了和大家说再见的时候了。如果群众有关于医保的问题需要咨询或反映，该如何处理呢？

【嘉宾】非常感谢游仙区融媒体提供这次互动沟通的机会，听众朋友们有关于医保政策咨询的，可拨打我局咨询电话：0816-5037026、5037212，我们将竭诚为您服务。也可以关注绵阳市医疗保障局微信公众号，了解更多医保政策。

为营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围，市医保局、市财政局联合印发了《绵阳市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》。举报人向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实的，最高奖励20万元。

【主持人】好的，也再次感谢严局长今天的到来，谢谢您!  观众朋友们，我们下期再会！