绵阳市游仙区医疗保障局2019年工作总结及2020年工作计划

2019年绵阳市游仙区医疗保障工作在区委区政府的坚强领导下，在市医保局的精心指导下，认真按照2019年省、市医疗保障工作的部署安排，全局干部职工齐心协力，统筹兼顾，突出重点，真抓实干，各项工作成效明显，现汇报如下。

一、2019年主要工作开展情况

（一）提高政治站位，强化组织领导，有序推进医保机构改革。

1.明确职责任务。2019年3月，绵阳市游仙医疗保障局正式挂牌成立，新成立的区医保局将承担区人力资源和社会保障局城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责，区发展和改革局药品和医疗服务价格管理职责，区民政局医疗救助职责等相关工作职能。一是及时对全局干部职工传达了机构改革的重要意义，关注干部职工思想动态，每位干部职工做到了服从组织安排，讲政治、顾大局、积极拥护改革、支持改革、参与改革，有效确保思想不乱、队伍不散、干劲不减。二是结合单位工作实际，明确班子成员分工，坚持便于开展工作的原则，充分考虑领导班子成员个人特长、工作经历，实行分工负责制，各司其责，相互支持，相互配合，密切协调，达到思想上同心，目标上同向，行动上同步，为各项工作的开展奠定了组织保障。

2.工作平稳过渡。组建医疗保障局对持续优化医疗卫生资源配置，有效提高医保制度运行效率，推动“三医联动”改革，促进医保公平可持续发展有重要意义。成立后，区医保局充分发挥敢拼、敢为、敢担当的精神，及时破解办公条件受限的问题，及时完成干部职工相互融合的问题，及时解决工作更替的问题，保持了工作和政策的连续性、稳定性，相关工作平稳衔接。

（二）围绕目标任务，狠抓工作落实，扎实推进医保工作落实。

1.着力推进基本医疗保险参保覆盖面。聚焦“基本医疗有保障”的目标，以“乡镇为单位，参保率到达98%以上，不低于上一年度的参保缴费人数，建档立卡贫困人员参保率必须达100%”为工作要求，专人逐户逐人排查核实，认真推进城乡居民基本医疗保险筹资缴费工作的落实。目前，全区参加基本医疗保险40.15万人，其中：城镇职工4.03万人（较2018年增长0.32万人），城乡居民36.12万人（较2018年增长0.14万人，全面完成市上给我区下达的36.09万人的民生指标任务）；辖区建档立卡贫困户100%参保。1—10月，城镇职工保险累计征收1.3亿元，已支付医疗保险待遇3346万元，享受待遇35041人次，预计全年支出4200万元；城乡居民保险全年筹资2.6亿元，支付医疗保险待遇 18094万元，享受待遇 145805人次，预计全年支出2.4亿元。

2.着力保障基本医疗保险基金安全。医保基金是老百姓的“救命钱”，守好这些“救命钱”，是当前最重要的工作任务之一。一是4月制定了《2019年医疗保障基金专项治理检查方案》，有步骤有计划的开展打击欺诈骗取医保基金专项行动。截止10月底，对辖区内32家医疗机构、154家零售药店和73家诊所、门诊部开展日常监督检查和专项治理检查共计274次，对查出的违规（约）行为依据《服务协议》规定扣减医药机构申报资金81.02万余元，暂停医保刷卡结算77家，取消医保定点资格9家，取消门诊慢病定点资格1家。二是待遇审核采取费用审核与抽查病历、电话回访、智能监控系统相结合的方式进行，有针对性的重点抽查外伤、手术类病人和费用偏高的病历，坚决扣除不符合医保政策报销的医疗费用，有效控制医保基金不合理支出。截至目前，抽审定点医疗机构住院病历8000余份，审核扣减违规违约医疗费用累计79.5万余元，电话回访参保患者300余人次，查出问题1人次，扣减违规金额324元；调查大额外伤医疗费用15人，查出不符合居民医保政策支付的2人，追回医保基金8.56万元。同时还加大对异地医疗费用的审查力度，审核查出不符合城乡居民医保报销政策资料4份（合计医疗总费用50424.88元），避免医保基金流失约1.5万元。电话核实异地大额费用 50余笔，未发现不属实情况。三是落实“总额控费”，严控医疗费用过度增长。8月初，按照《绵阳市2019年基本医疗保险总额控制实施方案》文件精神，调整了各医疗机构城乡居民医保门诊、住院总控指标，明确了职工医保住院总控额度，8月5日以文件形式下发到各医疗机构。目前城乡居民医保住院医疗费用超指标缓拨1213万余元，城镇职工医保住院医疗费用超指标缓拨119万余元。四是建立医疗保障基金监管工作联席会议制度。联席会议由区政府分管领导召集，财政、审计、卫健、医保定期通报工作，进一步强化部门协作配合，形成医疗保障基金监管合力。截至目前，已召开联席会议3次。

3.着力强化医保政策宣传培训实效。一是为严厉打击欺诈骗取医保基金行为，有效整顿和规范医疗保障运行秩序，切实维护医保基金安全，结合市、区等相关工作，2019年4月，开展了以“打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全”为主题的集中宣传月活动，在定点医疗机构门诊大厅、住院窗口和医保经办窗口等人员密集场所醒目位置张贴宣传海报，发放宣传折页2000余份。二是举办医保业务政策培训。4月16日，组织全区医药机构负责人200余人开展“游仙信义医保”宣誓活动，并围绕遵守医保政策，维护基金安全的主题进行培训，强化法治意识；5月6日，邀请区纪委监委副书记田容为全区医疗机构负责人就医保领域党风廉政建设授课，增强底线红线意识；6月10日，组织各乡镇（街道）民政办工作人员及辖区定点医疗机构（社区卫生服务中心）经办人员，召开医疗救助保障工作专题培训会，对现行医疗救助政策进行了详细解读，并提出相关工作要求；7月3日，组织辖区定点医疗机构（社区卫生服务中心）医保分管领导及经办人员召开2019年度医保待遇审核工作培训会，通报上半年审核工作中存在的问题，要求各医疗机构进一步规范医疗服务行为。三是加强服务协议管理。9月19日召开2019年全区《定点服务协议》签订及培训工作会，与32家定点医疗机构、228家定点零售药店、诊所（门诊部）签订服务协议，明确各自工作职责要求，加强了对医保定点医疗机构、定点零售药店的管理。

4.着力提高医疗保障便民服务能力。按照“参保要应保尽保、基本医保要到位、大病保险要倾斜、医疗救助要做牢、医疗成本要控制、经办服务要便民”的工作原则，立足基本医保、大病保险、医疗救助等现有制度功能，精准施策，不折不扣落实医疗保障待遇。一是优化服务流程。患者提供“一站式”服务，并进一步简化报账手续，实现基本医保、大病保险、医疗救助等在院即时结算，由定点医疗机构对各类报销补偿资金统一进行垫付，患者只需缴清个人自付费用，有效减轻了就医压力。二是认真做好城乡医疗救助及医保备案工作。截止10月底，累计救助城乡困难群众7472人次，支付医疗救助资金613万元。认定门诊慢性病患者18295人、门特重症备案2362人、国家谈判药品备案199人、异地长期就医备案490人、短期异地就医备案550人次、办理医保关系转移1945人次。三是扎实开展退役军人医保接续工作。主动加强与区退役军人事务局的联系，针对退役军人没有及时接续医保关系等历史遗留问题，开展清查核实工作，设立 “绿色通道”。截至目前，协助核实退役军人参保记录千余人次，并在“部分退役士兵社会保险补缴受理系统”中完成初审128人，市外省内待审核2人，省外待审核2人，省内线上核实1人，异地安置区内参保核查3人，资料不完善10人。

5.着力推进医疗保障扶贫工作落实。一是建档立卡贫困人员100%参保。加强与区人社局、区移民扶贫中心、区卫健局的信息对接，实行贫困人口基础信息定期交换。对全区建档立卡贫困户2019年度参保情况逐一核对，2019年2月底前，已全面完成第一批区定建档立卡贫困户核实工作，861名建档立卡贫困户100%参保。2020年度城乡居民医疗保险参保工作现已启动，安排专人对接区移民扶贫中心，清理核实由财政全额代缴参保的建档立卡贫困人员身份信息，维护到医保系统中，确保不落一户、不漏一人。二是认真落实各项医疗保障扶贫政策。2019年2月20日，按照《关于印发<游仙区建档立卡贫困户医疗扶贫实施方案>的通知》（绵游人社函〔2018〕214号）要求，向辖区各公立医疗机构转发文件及建档立卡贫困户人员名单，要求各医疗机构落实“先诊疗后付费”结算模式，确保“建档立卡贫困户患者在区内住院（限三甲以下公立医院）和门诊（限二甲及以下公立医院）发生的医疗费用，个人支付费用控制在10%以内。”同时要在医院显眼处设置独立的“医疗扶贫救助经办窗口”、公示经办流程，实现建档立卡贫困患者基本医保、大病保险、医疗扶贫救助等在院“一站式”结算。4月，完成了“游仙区建档立卡贫困户医疗扶贫救助卡”全覆盖，给每一位建档立卡贫困户发放了“医疗救助卡”，保证了贫困人员及时、准确享受医疗扶贫救助政策。1—10月累计救助建卡贫困户2449人次，支付医疗扶贫救助资金65.76万余元。三是抓准特殊人群医疗扶贫工作。牵头制定《游仙区严重精神障碍患者医疗救助扶贫办法（试行）》已经区人民政府六届第32 次常务会议审议通过，于4月23日下发执行。区财政每年按200万元预算，建立“精神障碍扶贫救助专项基金”，对我区纳入在册管理的严重精神障碍患者2210人提供住院医疗与康养救助。1—10月累计救治救助精神障碍患者202人次，支付医疗救助资金46.39万余元，发放非医疗费用补助20.15万余元。

6.着力落实医保分级诊疗制度。按照“急慢分治，基层首诊，双向转诊，上下联动”的原则，严格落实分级诊疗制度。对未履行转诊转院手续，直接到市内三级甲等医院住院的降低10%的报销比例，直接到市外医院住院的，降低20%的报销比例。

（三）严格政治生活，筑牢思想防线，全力推进机关队伍建设。

一是加强组织领导，层层落实“两个责任”。制定并下发《2019年党风廉政建设工作方案》等文件。党组书记认真践行“四个亲自”要求，切实履行“第一责任人”职责，班子其他成员认真履行“一岗双责”，高标准制定了党组领导班子主体责任清单，对排查出的30个廉政风险点，党组书记主动担负起廉政风险防控第一责任人职责，研究确定防控措施44条。开展日常廉政谈话35人次，先后7次以个别谈话和集中谈话方式对新任职中层干部、借调入人员、聘用人员、驾驶员和财务、人事等具体经办人员共20名同志进行了谈话提醒，编发遵守廉政纪律温馨提醒短信4期。组织干部职工观看警示教育片《巡视利剑》《严惩微腐败，提升获得感》《迟来的忏悔（四）--贪欲铺就自毁之路》，组织科级领导干部观看《蒙尘的初心》，剖析典型违纪案例，深刻汲取教训，引以为戒，筑牢廉洁防线。二是突出抓好基层党组织组织力提升，党组专题研究党建工作4次。规范“三会一课”营造党建新常态，党组班子成员讲党课4次。2019年5月区医保局机关党支部组建以来，深入推进学习型党组织建设，机关党支部制定了2019年度党建工作要点，积极开展主题党日活动：“七一”组织全体党员和入党积极分子到贵州省遵义市四渡赤水纪念馆、遵义会议会址和会址纪念馆开展“不忘初心、牢记使命”主题党日活动；“十一”庆祝新中国成立七十周年，开展“歌唱祖国”主题党日活动，让干部职工主动接受党风党纪教育，激发爱国敬业的思想动力，活动信息多次被“四川机关党建”刊载。三是把“抓落实作表率”“作风建设回头看”活动作为重要抓手，结合“六大反思”“不忘初心、牢记使命”主题教育，将作风整治抓在平常、融入经常。2019年7月，有效运用已下发的《内部管理制度》《2019年党风廉政建设工作方案》《2019年作风建设工作方案》等文件，按照区委谋划开展“找差距，抓落实”小微行动的总体部署，全局干部职工“从小处着手、从细微处着手”，认真剖析工作上存在的问题和不足之处，共梳理出问题24条，制定整改措施35条，达到了转作风、强责任、提效能的目标。

（四）坚守责任担当，认真做好帮扶，深入推进脱贫攻坚工作落实。一是强化贫困户精准定位。制定《2019年插花式贫困户帮扶工作实施方案》，成立帮扶工作领导小组，加大对帮扶的太平镇三个村的6户建档立卡贫困户的工作力度，针对6户贫困户的不同致贫原因，从其实际出发，研究制定差别扶持办法和措施，突出“一户一策”。二是强化帮扶干部“多对一”。采取多名干部对1户贫困户进行结对帮扶的方式，要求帮扶干部相互协调，每月入户帮扶至少1次以上，做到家庭情况、经济收支、致贫原因、脱贫措施“四个清楚”，做到生活帮扶、生产扶持、就业帮助、矛盾化解、科技服务、情感交流“六个到位”。三是强化社会力量投入。组织爱心企业、行业协会、社会爱心人士等采用对口联系、生产帮扶、提供岗位等方式开展社会帮扶。动员社会力量筹措资金3万余元，用于贫困户危房改建、生活设施改善、基本生活用品配备以及产业发展等。2019年7月，帮扶的太平镇佛祖村、水龙村、福林村的6户建档立卡贫困户已顺利通过区级脱贫验收。

二、下一步工作计划

（一）持续着力完善机制保障建设。按照国家、省、市医保局部署，坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”，重点聚焦基本医保需求，落实医保政策。一是实现生育保险和职工基本医保合并实施。按照《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》要求，将两项保险于今年年底前合并实施。通过整合两项保险基金和管理资源，实现统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，确保职工生育期间生育保障待遇不变，确保制度的可持续性。二是严格落实健康脱贫综合医保政策，确保“脱贫不脱政策”执行不走样。按照《游仙区脱贫攻坚巩固提升（2019年下半年—2020年）行动计划》精神，对辖区已脱贫户继续按照《游仙区建档立卡贫困户医疗扶贫实施方案》《游仙区严重精神障碍患者医疗救助扶贫办法（试行）》实施医疗扶贫救助。强化部门间信息互通共享，精准识别保障对象，确保贫困人口应保尽保。同时坚持保基本、兜底线的基本原则，防止“福利陷阱”“悬崖效应”。全面落实先诊疗后付费和“一站式”结算要求，减轻贫困患者“垫资”“跑腿”负担。严格落实分级诊疗制度，强化监督检查和政策宣传引导，规范诊疗行为，坚决遏制出现的贫困人口住院率过高和过度医疗苗头性现象，确保健康脱贫综合医保政策平稳有序实施。三是完成城乡居民医疗保险筹资任务。切实增强做好2020年城乡居民筹资工作的责任感和使命感，正确分析形势，强化宣传引导，协同组织推进，稳定提高参保率，确保普通人口应保尽保、困难群体全额代缴，按时按量完成年度筹资任务。

（二）持续着力强化监管能力建设。把强化基金监管，严厉打击欺诈骗保作为当前医疗保障工作首要的政治任务。一是实现“四个全面覆盖”。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，实现医疗费用初审全覆盖;逐一排查辖区内定点医药机构违约违法行为，实现定点医药机构现场监督检查全覆盖;充分利用智能监控系统，实现智能监控全覆盖;加强对定点医药机构和人员的宣传教育，实现宣传教育全覆盖。二是开展专项治理行动。将挂床住院、诱导参保人员住院作为打击欺诈骗保专项治理的重点，集中力量予以严厉打击。三是完善综合监管机制。一要建设监管诚信体系，探索定点医药机构分类管理，建立医保诚信“黑名单”制度。二要落实举报奖励实施办法，规范线索查报程序，及时兑现奖励政策。三要建立常态化检查与突击检查相结合的工作机制，不定期不定时不打招呼对定点医药机构开展检查。四是强化舆论引导。在打击欺诈骗保集中宣传活动基础上，加强舆论引导和正面宣传，及时发布打击欺诈骗保成果，曝光典型案例。五是落实服务协议管理，推行“医保医师”制度，做好2020年度医保“总额控费”测算工作。

（三）持续着力提升惠民服务建设。一是对“两病”患者门诊用药提供医疗保障。根据国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）规定，对参加城乡居民医疗保险的高血压、糖尿病（简称“两病”）患者，门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入医保统筹基金支付，政策范围内支付比例不低于50%。二是大力推进药品“4+7”扩围集中采购工作。按照《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》（医保发〔2019〕56号），以及省、市医保局工作部署，指导辖区公立医院同药品“4+7”集中采购中选的药品生产（经营）企业做好合同签订的备案工作，监督各公立医院通过省药械采购监管平台开展采购工作。三是在“总额控费”基础上，配合市医保局实施“按病种付费”，探索“总额预付”等支付方式改革，鼓励有条件的医疗机构开展“日间手术”，进一步减轻参保群众负担。四是根据省、市医保局工作安排部署，督促辖区二级及以上医疗机构全部接入“四川医保”APP，最大化实现线上办理医保服务。

2020年，区医保局将认清肩上的重担，理清工作思路，调整工作重点，确实采取措施，多谋实干，开拓进取，着力做好医保“严管基金、深化改革、惠民利民、提升服务”四篇文章，用改革促发展的思维模式，认真解决工作中出现的新情况、新问题，明确工作内容，为建设更高质量的“五个游仙”贡献医保力量。

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