绵阳市游仙区医疗保障局2023 年工作总结和2024年工作计划

一、2023年工作开展情况

（一）省级民生实事项目完成情况

2023年我区城乡居民医保已参保332041人，任务完成率98.35%（市上给我区下达的参保任务数33.76万人），达到省、市不低于98%的考核要求。

（二）重点工作推进情况

1.落实重特大疾病医疗保险和救助制度。财政资助特殊人员（含特困、低保、防止返贫监测对象、脱贫人口等）参加城乡居民医疗保险13791人（特殊人员参保率达100%），财政支出394万元。医疗救助基金累计支出946.114万元，救助困难群众1.78万人次。

2.加强基金监管，严打欺诈骗保。一是严格费用审核。加强医保大数据筛查分析，拒付医药机构违规医保资金累计192214.66元。二是推进基金监管常态化，落实全覆盖专项治理检查。先后印发《关于开展2023年打击欺诈骗取医保基金专项整治自查自纠工作的通知》《2023年绵阳市游仙区医疗保障基金监督检查实施方案》。全年依据服务协议处理违规（约）定点医药机构135家，追回违规本金135.53万元（含医药机构自查退回85.86万元），扣减违约金71.35万元，停机整改38家，公示违规（约）案例5期。按简易程序行政处罚15家，追回违规本金3310.58元，行政罚款3310.58元。三是加强部门联动，落实“一案多查、一案多处”，先后向区纪委监委、区市场监管局、区卫健局、涪城区医保局移交问题线索共4条，联合区公安局对涪城区医保局移交线索进行核查，对涉案单位依据《医疗保障基金使用监督管理条例》给予行政处罚，处罚款276503.3元，并暂停医保服务10个月。四是落实医疗保障基金使用信用评价分级管理，评价结果与定点零售药店开通职工门诊统筹服务、申请异地接入结算、日常监督检查及抽查复查次数挂钩。2022年度信用评定等级为A级的定点医药机构120家，评定等级为B级的定点医药机构121家。五是严格定点准入动态管理，2023年新增基本医保定点医药机构31家、新增门诊慢性病定点零售药店6家，取消医保定点33家。对2022-2023年度专项检查停机整改到期的57家定点医药机构开展复机验收，验收合格恢复联网结算53家。

3.落地落实医保改革措施。一是推动落实DRG支付方式改革扩面，辖区22家定点医院全部开通运行DRG点数法付费。二是全面实施职工医保门诊共济保障政策，辖区内开通门诊统筹结算业务的医药机构共105家。职工医保普通门诊统筹基金累计支出1423.62万元，享受29.29万人次。三是常态化推动国家、省际联盟各批次药品、耗材集采在我区平稳落地，做好到期批次集采药品耗材接续工作；推进药品和医用耗材“三流合一”平台采购，实现公立医疗机构全覆盖；持续开展口腔种植医疗服务费用和耗材价格专项治理。目前我区落地使用的集采中选药品累计322种，高值医用耗材7类。2023年累计签订合同采购总金额1089.35万元。四是配合做好医疗服务价格动态调整，指导医疗机构贯彻落实《绵阳市医疗服务价格项目汇编（2023）版》。

4.持续推进异地就医联网结算。辖区内开通异地就医直接结算的定点医药机构共202家，其中医院22家、药店134家、诊所46家。全年联网结算的异地参保患者18.5万余人次，结算总金额2711.77万元。

（三）特色亮点工作和主要经验

一是推行“三厅合一”经办服务模式。在政务中心一楼社保大厅增设医保窗口，在全市率先实现医保、社保、税务窗口联动，避免办事群众多头跑路。二是推行延时预约服务。在周六延时服务基础上，增加法定工作日预约延时服务。参保群众预约成功后，可在约定的法定工作日下班时间段前来办理医保业务。累计受理预约延时服务417件次。三是拓展“15 分钟医保便民服务圈”。持续推进医保服务事项在镇（街道）、村（社区）直接办理，深化“医保快递”服务，协调2家银行网点设立“医保+银行”服务点，方便参保群众就近咨询（查询）。各镇（街道）、村（社区）为群众帮办代办医保业务共计8128件，银行网点受理群众医保咨询（查询）385人次。

三、2024年工作计划

1.按照省医保局工作部署，配合做好基本医疗保险省级统筹工作。

2.继续贯彻落实医疗保障待遇清单制度，规范完善待遇支付。持续推进职工医保门诊共济、“两病”门诊用药保障；做好困难人群医疗救助托底保障，确保特殊人员应保尽保；深入推进DRG 支付方式改革。

3.落实基金监管常态化，推进片区综合监管，持续开展医保基金专项治理工作。配合做好省级飞行检查、市级抽检复查。加大行政处罚以及移送纪检、司法的力度，加强行刑街接及与公安协同办案。持续加大案例公开曝光力度，强化信用评价结果运用。

4.常态化落实国、省两级药品、耗材集采落地使用，做好年度到期批次药品耗材集采医保结余留用资金核算和考核工作。配合做好医疗服务价格动态调整评估工作，持续推进药品和医用耗材“三流合一”平台采购工作，网采货款在线结算率不低于80%。

5.进一步规范参保管理，巩固全民参保成果，确保基本医保参保率持续稳定在95%以上。持续推进医保经办规范化建设，不断提升医保经办管理服务标准化、规范化水平。加强基层医保经办服务能力建设，进一步完善镇、村医保经办服务功能。积极与两定机构合作，打造“医保驿站”，拓展“15分钟医保便民服务圈”。进一步扩大门诊统筹定点零售药店准入范围、异地就医直接结算范围。