游仙区医疗保障局2022年工作总结和2023年工作计划

2022年，区医保局紧紧围绕全区经济发展大局，坚持以人民为中心，立足部门职能职责，坚持依法行政，稳步推进全区医保各项工作。

一、2022年工作开展情况

（一）基金收支情况

城镇职工医保：累计参保47398人（含退休6279人），全年统筹基金支出5724.94万元（含生育保险支出1107.31万元），享受待遇31.09万人次，职工上个账（含退休）支出6092.52万元。另职工大额补充保险支出4777人次，金额378.39万元。

城乡居民医保：累计参保340694人，任务完成率98.51%（市上下达任务数345850人），超过省、市不低于98%的考核要求。全年统筹基金支出25913.51万元（门诊3453.45万元、住院22460.06万元），享受待遇59.82万人次；大病保险赔付2064.03万元，享受大病保险待遇9360人次；另代缴参保人员大病保险支出2384.86万元。

（二）工作措施及成效

1.抓好重点人员参保管理。督促各镇（街道）做好已认定重点人员参保情况的清理（包括特困人员、低保对象、重度残疾人员、防止返贫监测对象、稳定脱贫人口等），按相关规定落实财政资助参保。同时，加强和区民政局、区残联、区乡村振兴服务中心等部门对接，对重点人员增减变化情况实行周报制，分类建立《重点人员参保情况动态台账》，确保重点人员应保尽保。2022年纳入财政资助参保的重点人员累计14458人。

2.落实巩固脱贫攻坚期过渡保障政策。根据省、市相关文件精神，牵头制定《游仙区巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施细则》，对重点救助对象（特困人、低保对象、防止返贫监测对象）、低收入家庭成员、因病致贫家庭重病患者、依申请救助对象实施分类精准救助，进一步夯实医疗救助托底保障，合理控制救助对象政策范围内自付费用比例。累计救助各类困难群众1.56万人次，拨付医疗救助资金808.49万元。

3.严格落实医保惠民政策。全面执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年）》，纳入医保基金支付的西药1486种、中成药1374种、中药饮片892种，国家谈判药品和高值药品共302种；进一步下调新型冠状病毒核酸检测项目价格，调整后的收费标准为3.5元/人次（混合检测）、16元/人次（单人单检）；推动落实全省29种医保药品支付标准试点工作；落实市域内医疗机构检查检验结果互认，参保群众在绵阳市辖区内各级各类医疗机构就诊，涉及医学检验、医学影像两大类107项检查检验结果可互认；组织定点医疗机构先后参与人工晶体、人工关节及骨科创伤耗材、腔内吻合器、“八省二区”采购联盟、中成药省际联盟、国家集采（第七批）药械采购报量工作，签订合同采购总金额421.9万元。已有339种集采中选药品（含中成药）和26种品规的集采医用高值耗材在我区落地使用，平均降价超过50%。

4.监督力度持续增强。一是推进智能审核，加大对疑点数据的筛查和分析，对费用增长异常、监测问题突出的单位进行重点稽查，累计审核扣款26.35万元，拒付参保群众不符合医保报销政策资料9份，涉及医疗总费用16.3余万元。积极引入第三方力量参与监管。与商业保险公司组成联合检查组，对全区16家定点医疗机构开展了检查，发现问题线索51条，追回医保资金71.26万元、处理违约金77.37万元。探索开展“驻院巡查”，对问题突出单位派驻检查组，集中人员、集中时间进行专项检查。2022年6月，查处康耀医院滥用抗生素、分解住院、高值耗材使用不规范等问题，追回医保基金并处违约金共计33.5万元，停机整改2个月。二是深入开展高值医用耗材整治、打击医药机构内外勾结欺诈骗保等工作，印发《关于开展2022年打击诈骗医保基金专项整治自查工作的通知》,经医疗机构自查主动退回医保基金16.82万元；制定《2022年绵阳市游仙区医疗保障基金监督检查工作方案》，对辖区282家定点医药机构开展全覆盖监管检查，查处定点医药机构149家，追回医保基金34.21万元，扣减违约金62.17万元，停机整改52家，向公安移交疑点线索14条。落实省、市抽检复查反馈问题违约处理，追回违规违约资金101万元。及时整改审计发现问题，追回违规违约资金40.51万元。三是进一步完善对医疗服务的监控机制，落实欺诈骗保举报奖励制度，面向全社会公开选聘医疗保障基金社会监督员，通过政府网站先后曝光定点医药机构违法违规案例145起，形成全社会监督的高压态势。四是强化医保协议管理和考核结果运用，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价。组织定点医药机构签订2022年度《服务协议》，对定点医药机构2021年度履行协议情况进行考核，考核结果与2022年度总控指标挂钩。

5.进一步优化医保经办服务。一是推进医保经办服务下沉。印发《游仙区进一步推进医保服务事项入驻基层便民服务机构办理的工作方案》，将职工参保登记、城乡居民参保登记等17项医疗保障经办政务服务事项纳入镇（街道）便民服务中心的综合窗口受理，辖区8个镇、3个街道、经济试验区的便民服务中心及53个村（社区）便民服务站均已开通医保业务受理，向园区赋能21项医经办服务事项助推企业发展。二是全面推行职工医保参保业务网上办理，分批次组织参保企业、机关事业单位开展网厅业务培训。三是积极对接区委政法委，共同抓好医疗保障服务纳入网格化服务管理工作。四是推行经办服务综合柜员制，实现“一次排队、一次告知、一表申请、一窗办成”目标。五是进一步扩大异地就医联网结算范围。截至目前，我区有17家定点医院开通异地住院直接结算，其中14家同时开通跨省异地住院；开通异地门诊直接结算的定点医药机构共164家（药店110家、诊所及门诊部36家、医院18家），其中95家同时开通跨省门诊。全年累计联网结算异地参保患者10.26万人次，结算总金额1415.57万元。

7.多形式多渠道开展医保政策法规宣传。持续开展医保政策宣讲“五进”活动，先后组织业务骨干深入参保企业、党政机关、乡镇社区宣讲医保政策，面对面答疑解惑，提高群众政策知晓率。在全区范围开展主题为“织密基金监管网 共筑医保防护线”集中宣传月活动，统一制作宣传公示栏，公示举报电话、奖励办法，曝光典型案例，轮播打击欺诈骗保宣传片，设置流动宣讲台，发放宣传折页，向参保群众发送打击欺诈骗保维护基金安全宣传短信，营造守护医保基金人人有责的良好社会氛围。

8.进一步加强内部风险控制管理。开展干部职工及亲属涉医药行业信息填报统计工作，梳理排查岗位风险点，组织班子成员及中层干部签订《主体责任清单》，填写《党风廉政建设个人情况登记表》《干部廉政档案》，先后制定《工作人员“十条禁令”》《医疗费用会审制度》，进一步加强内控管理。持续开展“双听双问”走访活动，落实“一线工作法”，探索“医保快递”工作新模式，为留守老人和行动不便者提供医保代办服务。开展“技术大比武”“技能大练兵”业务竞赛活动，创建“用心标注民生温度，锻造‘四有’医保铁军”品牌。

二、2023年工作计划

（一）抓好参保扩面助力乡村振兴。落实资助重点救助对象参保缴费政策，坚持按规定标准分类资助，确保重点人群应保尽保。做好农村地区灵活就业人员参加职工基本医疗保险工作，建立并完善参保人员年度信息动态管理机制，通过大数据筛查，精准掌握流动人口、新业态人员等特殊群体的参保情况，防止漏保和重复参保。

（二）深化医保基金支付风险防范。加强多部门联合监管，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。进一步强化医保协议管理和考核结果运用，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。完善对医疗服务的监控机制，探索建立信息强制披露制度和医保基金绩效评价体系，落实欺诈骗保举报奖励制度。加大对药械集中采购工作综合监管，深入开展高值医用耗材整治、打击医药机构内外勾结欺诈骗保等工作。

（三）深化医药服务价格改革。按照全省统一安排部署，及时调整医疗服务项目价格，积极开展新增医疗服务项目申报及价格制定工作。落实开展“互联网+”医疗服务价格政策，促进“互联网+”医疗服务健康发展。持续做好药品、医用耗材和医疗服务价格监测。

（四）积极参与双城经济圈建设，推进区域协同发展。推进紧密型县域医共体建设，探索县域内医共体实行医保基金“一个总额”预算管理；进一步扩大跨省就医直接结算范围；落实全省职工医疗保险转移接续政策，积极参与成都平原经济区八市医疗保障事业协同发展。