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    2021年工作总结及2022年工作计划

    2022-04-29 15:27文章来源: 医疗保障局
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    2021年,区医保局紧紧围绕区委、区政府工作重点,贯彻落实省、市医保工作部署,聚焦老百姓“看病难、看病贵”问题,不断提高医疗保障水平,全面促进医疗、医保、医药联动,各项工作成效明显,现汇报如下:

    一、2021年工作开展情况

    (一)全民参保计划实施到位。探索建立参保人员年度信息动态管理机制,通过大数据筛查,精准掌握流动人口、新业态人员等特殊群体的参保情况,防止漏保和重复参保,确保应保尽保。 2021年全区基本医疗保险累计参保40万人,其中:职工医保参保4.75万人,生育保险参保3.2万人,城乡居民医保参保35.25万人,全面完成市局下达的城乡居民医保参保任务数。

    (二)医保待遇政策全面落实。一是扎实推进“两病”认定工作,新增认定“两病”高血压患者15401人、糖尿病患者7482人。二是落实医保待遇支付。职工医保全年预计支出8478万元,其中住院统筹支出2672万元,政策范围内住院报销比达81.15%,职工个人账户上账5300万元;城乡居民医保全年预计支出26510万元,其中住院统筹支出21213万元,政策范围内住院报销比达73.99%;生育保险全年预计支出800万元。另由保险公司承办的职工大病补充医疗保险全年预计支出268万元,城乡居民大病医疗保险全年预计支出1825万元。三是落实医疗救助兜底保障措施。全年累计资助14705名城乡困难群众参加城乡居民医保(其中区级扶贫人员704人),资助总金额291.6万元;1-10月已拨付医疗救助资金340.76万元,救助城乡困难群众8795人次。预计全年医疗救助将达420万元。四是支持疫情防控,将核酸检测费用及新冠疫苗接种费纳入医保基金支付。及时向辖区各新冠疫苗接种单位拨付新冠疫苗接种费用累计573.99万元。

    (三)重点领域改革稳步推进。一是常态化开展药品、耗材带量集中采购,并对医疗机构各批次中选药品采购及使用情况进行监管。已有292个品种792个品规集采中选药品在我区落地落实,签订合同采购金额632.63万元。二是积极推进疾病诊断相关分组(DRG)支付方式改革,落实智能DRG医保结算系统病历分组调整审批工作。目前已经完成参保患者90人次的住院病历分组调整审批。

    (四)基金监管力度持续加强。一是扎实开展全覆盖专项治理,先后印发《2021年打击欺诈骗保专项整治行动方案》、《游仙区打击“假病人”“假病情”“假票据”欺诈骗保问题专项整治工作方案》,追回医保基金225.7万元,扣减定点医药机构违约金242.95万元,停机整改6家,取消医保定点资格10家。二是开展医疗保障基金监管存量问题“清零行动”。建立工作台账,全面梳理全区2019年3月至2020年12月底前,经飞行检查、抽查复查、专项检查、自查自纠、信访举报发现但未查处完结的问题,重点核实、处理发现问题未核实、核实问题未处理、违规金额未追回、违规行为未整改的存量问题。截至2021年5月31日,已全面完成清理。三是对2020年度基本医疗保险基金筹集、使用和运行管理情况国家审计反馈问题,按照《医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定逗硬处理医疗机构,追回医保基金3.37万元,扣减违约金10.1万元。四是强化审核支付,采取智能审核、病历抽审、入户面访、电话回访相结合的方式,严格执行初审、复审、分管领导审签、主要领导审签“四审制”,把好基金审核关。2021年1—10月,累计审核扣款101.73万元,拒付不符合医保报销政策资料6份,涉及医疗总费用7.2余万元。

    (五)总额控费管理成效明显。一是配合市医保做好2020年度医保总额控制清算工作。按照“结余留用、超支分担、风险共担”原则,对超总控医疗机构应承担部分进行了弹性结算。最终职工医保仅3家医院需承担超支费用,合计7.42万元;居民医保超支医院需承担的费用合计86.89万元,极大的减轻基层医疗机构负担。二是科学制定2022年医保总控方案。根据市医保局给我区下达的2021年医保基金付费住院总额控制指标(职工医保1008.79万元、居民住院9254.62万元),我区预留3%的区级总控指标作为本地总控调剂金,在此基础上结合医疗机构近3年基金支付情况,并参考“患者自费率、出院人次、次均费用、出院人次人头比、违规扣款占基金支付比、综合考评”等因素,下达定点医疗机构住院总额控制指标。我区2021年度居民门诊总控指标907.72万元,按照医疗机构2020年实际发生居民门诊费用基础上增长10%,全部下达各定点医疗机构。

    (六)政策法规宣传形式多样。一是印发《游仙区“传贯彻落实条例 加强基金监管”集中宣传月活动实施方案》,于4月9日组织辖区定点医药机构负责人、经办人员及社区群众代表约300余人在科技馆广场举行了声势浩大的“宣传贯彻条例 加强基金监管”宣传月启动仪式,发放宣传资料2万余份,并通过直播游仙APP、微信朋友圈等新媒体宣传打击欺诈骗保小知识,增强群众尊法学法守法的自觉性,营造共同维护医保基金安全的良好社会氛围。二是结合党史学习教育,开展医保政策宣讲“五进”活动(进机关、进企业、进社区、进乡镇、进农户)。先后深入区政府集中办公区、五里堆社区、魏城桂花社区、石马镇紫府村等地,以及九龙物业公司、兴事发门窗有限公司等参保企业开展医保政策宣讲,现场答疑解惑。三是联合区委党校举办2021年医保业务骨干专题培训班,对辖区定点医疗机构主要负责人、分管院领导、医保科负责人及医保局全体干部职工进行集中培训,通过党史学习、意识形态领域建设、医保业务培训、邀请市医保局副局长黄文胜做《医疗保障基金使用监督管理条例》解读,强化医保工作人员的责任感、使命感,进一步提升医保服务的水平和能力,塑造我区医疗保障队伍良好的社会形象。

    (七)经办服务效能优化提升。一是加强窗口建设,全面落实“一窗受理”“最多跑一次”、“互联网+”政务服务和“好差评”制度;推行“网上、电话、预约、即时”的“四个办理”有效方式,通过网上、电话办理的业务占比达63.4%;设立退役军人医保接续“绿色通道”,全年退役军人职工医保参保年限认定25人;落实周六延时服务,梳理并下放参保登记、信息查询等权责事项到镇(街道)。二是强化政企服务平台建设,开通企业参保绿色通道,及时为企业办理新参保登记、人员增减、信息变更等业务。截至目前全区共有企业参保1831家24514人、机关事业单位153家6922人。三是规范经办流程,严格执行省医保局下发的《医疗保障经办政务服务办事指南》,统一办事流程、办事资料和办结时限;落实证明事项告知承诺制,清理并取消证明事项2项,实现零证明事项。进一步简化异地就医备案手续,大力推广微信小程序“国家异地就医备案”、“四川医保”App、国家医保服务平台APP,方便群众网上办理异地就医备案手续,累计受理异地就医备案863人次。四是加强医保电子凭证的推广及使用,主动对接第三方推介服务商(微信、支付宝团队)通过线上线下进行宣传。目前游仙区辖区内的定点医药机构已全面开通电子医保凭证使用功能,参保群众可直接使用电子医保凭证实时线上享受挂号、就医、医保查询、费用结算等各项医疗保障服务。五是增加定点医药机构,扩大地域服务范围,方便群众就医。2021年已新增医保定点机构17家;积极推进异地就医联网结算,截至目前已有7家定点医院、94家定点零售药店和24家定点诊所开通异地就医直接结算,其中:开通跨省住院的5家,开通跨省门诊的26家。2021年累计结算异地住院747人次(其中跨省住院56人次),结算总金额270.88万元;异地门诊31184人次,结算总金额336.72万元。

    (八)医保信息建设加快完善。一是落实专人负责医保业务信息贯标工作,对基层医疗机构在贯标工作推进中遇到的困难和问题,积极协调相关部门解决处理。分批次组织医院开展贯标工作业务培训,并邀请技术人员定点指导。10月26日,游仙区人民医院、忠兴中心卫生院代表省、市顺利接受国家医保局医保信息业务编码标准贯标验收测评。二是多措并举有序推进国家新医保信息平台上线系统测试工作。成立工作专班,召开工作推进会2次,专题安排部署上线测试相关工作。积极协调区卫健局、市场监管局配合参与测试工作,主动对接基卫平台维护商帮助乡镇卫生院完成新系统的建立。加强同市局测试工作专班联动,及时报告测试过程中出现的新情况新问题;加强对医疗机构业务指导,及时传达市局最新工作要求,发布《致各定点医疗机构负责人的一封信》,压实工作责任。鼓励各镇中心卫生院充分发挥资源优势,带动所属分院提升项目测试水平、增强项目测试成功率。

    二、2022年工作计划

    (一)稳定参保覆盖率

    1.落实依法依规分类参保。职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工,城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。进一步完善灵活就业人员参保缴费方式,放开对灵活就业人员参保的户籍限制。继续落实困难群众分类资助参保政策。

    2.实施精准参保扩面。加强同教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门和单位的数据共享,不断完善本地参保数据库,实现参保信息实时动态查询。深入落实全民参保计划,积极推动职工和城乡居民在常住地、就业地参保,避免重复参保,参保覆盖率稳定在95%以上。

    3.持续优化参保缴费服务。深化医疗保险费征收体制改革,提高征缴效率。优化城乡居民参保缴费服务,积极发挥镇(街道)在参保征缴中的作用,加强同税务、银行等部门“线上+线下”合作,丰富参保缴费便民渠道。推动落实跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。

    (二)巩固医保保障水平

    1.规范医疗救助制定。加强部门信息共享,落实救助对象及时精准识别机制,科学确定救助范围,认真做好符合条件重点救助对象标识工作。实施分层分类救助,规范救助费用范围,合理确定救助标准。强化高额医疗费用支出预警监测,通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本,合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例,重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例不低于70%。

    2.落实医疗保障待遇清单制度。严格按照国家医疗保障待遇清单制度,认真落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准,从严执行基本支付范围和标准。职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例不低于85.2%;城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例不低于70%。

    (三)防范基金支付风险

    1.落实常态化日常监管工作机制,每年对辖区内全部定点医药机构开展一次全覆盖式现场检查。加强同卫生健康、市场监管、公安、审计等部门以及纪检监察机关的协同配合,深入开展高值医用耗材整治、打击医药机构内外勾结欺诈骗保等工作。综合运用协议、行政、司法等手段,严肃追究欺诈骗保单位和个人责任,对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

    2.进一步完善对医疗服务的监控机制,探索建立信息强制披露制度和医保基金绩效评价体系,畅通优化电话、网站、微信等举报渠道,落实欺诈骗保举报奖励制度。

    3.进一步强化医保协议管理和考核结果运用,突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价,完善定点医药机构退出机制。完善医保基金总额预算办法,健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制,科学制定总额预算,与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。

    (四)深化医保改革

    1.配合市医保局深入推进“DRG+点数法”为主、按人头、按床日付费等多元复合式医保支付方式改革,力争到2025年实现按疾病诊断相关分组付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例达70%。

    2.常态化制度化实施国家组织药品集中带量采购,落实医保基金与医药企业直接结算,进一步完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。完善与集中带量采购相配套的激励约束机制,推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式。鼓励社会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购。助推公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品(不含中药饮片)金额的比例不低于90%的进程。

    3.按照全省统一安排部署,及时调整医疗服务项目价格,积极开展新增医疗服务项目申报及价格制定工作。落实开展“互联网+”医疗服务价格政策,促进“互联网+”医疗服务健康发展。持续做好药品、医用耗材和医疗服务价格监测,进一步遏制药品和医用耗材价格虚高。

    (五)提升优质服务

    1.大力推进“一网通办”工作,提供网上办、掌上办、“一件事一次办”服务,力争全程网办事项达到85%以上。严格按照全省统一安排,通过全程网办、异地代收代办等线下、线上方式,为群众提供部分医保经办服务事项“省内通办”“川渝通办” “跨省通办”服务。

    2.全面落实省内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。依托国家医保服务平台提供全国统一的快速备案或自主开通线上备案服务,推进落实门诊费用跨省直接结算全覆盖,打通医疗费用报销的最后一公里。

    3.坚持传统服务方式与智能化服务创新并行,针对有线下服务需求的老年人、残疾人等特殊群体,推行导办、帮办、代办等服务,畅通优先服务绿色通道,开展各种形式的适老化服务,满足不同群体的差异化需求。

    绵阳市游仙区医疗保障局

    2021年12月15日

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