关于绵阳宏坤建设有限责任公司“8.16” 一般事故的调查报告

2018年8月16日11时50分左右，绵阳宏坤建设有限责任公司承建的绵阳中学英才学校教师公寓项目发生一起高处坠落致1人死亡的事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，依照绵阳市游仙区人民政府对一般生产安全事故的授权规定，游仙区安监局及时成立了该事故的调查组，并召开了事故调查组工作人员会议，对绵阳宏坤建设有限责任公司“8.16”一般事故案进行了调查。调查情况如下：

一、事故发生单位概况

单位名称：绵阳宏坤建设有限责任公司

经营范围：房屋建筑工程施工、建筑装饰装修、建筑材料、建筑机械设备租赁等。

证照资质：营业执照（统一社会信用代码：915107037939976981），建筑业企业资质证书（建筑工程施工总承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包贰级），安全生产许可证（编号：川JZ安许证字〔2007〕000672）。

住所：绵阳市涪城区临园路西段84号三楼，法定代表人：卢善文，成立日期：2006年11月9日。

二、事故发生经过和事故救援情况

调查核实：2018年8月16日11时50分左右，在绵阳宏坤建设有限责任公司承建的绵阳中学英才学校教师公寓施工现场，水电工张云在3号楼外墙使用吊篮升至20层楼作业完毕后，违规翻越吊篮时，不慎坠落至1楼地面。

事故发生后，管理人员拨打120急救电话请求救援，120人员到场以后抢救无效死亡。相关人员及时向市城建支队、区安监局作了报告。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成绵阳宏坤建设有限责任公司水电工张云死亡。直接经济损失为张云死亡赔偿金90万元。

四、事故发生原因和事故性质

按照程序，绵阳宏坤建设有限责任公司“8.16”一般事故调查组有关执法人员对发生事故的场所进行了检查，查阅了绵阳宏坤建设有限责任公司相关安全管理资料，询问了现场主要负责人及相关管理人员。被询问人从不同层面反映出绵阳宏坤建设有限责任公司在安全生产管理过程中存在监管履职不到位、管理人员有履职无痕迹等情况，并认定事故调查组对他们进行调查询问等情况属实。

（一）事故发生的原因

事故调查组工作人员通过现场踏勘和询问有关的现场目击证人，查找出了导致事故发生的两个方面的原因。

1.直接原因：绵阳宏坤建设有限责任公司水电工张云未严格按照公司安全生产规章制度和安全操作规程作业，违规翻越吊篮不慎坠落，导致发生其死亡的事故。

2.间接原因：绵阳宏坤建设有限责任公司在高空作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实，导致发生张云死亡的事故。

（二）事故性质

事故调查组成员根据各自工作职责参与了事故调查，一致认为：绵阳宏坤建设有限责任公司“8.16”事故是一起一般生产安全责任事故；绵阳宏坤建设有限责任公司在该起责任事故中负有安全生产管理主体责任不落实的责任,现场主要负责人督促、检查本单位安全生产工作履职痕迹资料不全、未及时消除生产安全事故隐患。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等安全生产法律法规规定，调查意见及法律依据如下：

1、绵阳宏坤建设有限责任公司作为绵阳中学英才学校教师公寓项目施工单位，在高空作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实，其行为违反了安全生产法律法规之规定，对事故的发生负有主要责任。建议由区安监局根据国家安全生产有关法律法规的规定对绵阳宏坤建设有限责任公司给予罚款的行政处罚。

2、绵阳宏坤建设有限责任公司现场主要负责人卢善学，督促、检查本单位安全生产工作履职痕迹资料不全、未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了安全生产法律法规之规定，对事故的发生负有主要责任。建议由区安监局根据国家安全生产有关法律法规的规定对卢善学给予罚款的行政处罚。

3、绵阳宏坤建设有限责任公司水电工张云，安全意识淡薄，未严格按照公司安全生产规章制度和安全操作规程作业，违规翻越吊篮不慎坠落。其行为对事故的发生负有主要直接责任，鉴于张云已在该起事故中死亡，建议免于追究其责任。

六、事故防范和整改措施

（一）绵阳宏坤建设有限责任公司已经在高空作业时，安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。公司举一反三，对相关场所进行了隐患排查，调查组牵头单位已责令公司管理人员要进一步强化安全生产管理，健全并落实安全生产责任制，加强生产现场的隐患排查工作和现场安全监管，确保各项安全生产操作规程有效执行。

（二）绵阳宏坤建设有限责任公司现场主要负责人卢善学已经完善督促、检查本单位安全生产工作的履职痕迹资料，及时组织消除类似生产安全事故隐患。调查组牵头单位已责令公司管理人员要进一步加强安全生产有关法律法规的学习，履行好法定职责，全面加强各类从业人员的安全生产教育培训并记录在案，不断提高各级各类人员的事故预防和应急处置能力，大力提升安全生产整体水平。

                                     绵阳市游仙区安全生产监督管理局

               2019年1月14日