“8.11”一般事故调查组关于对“8.11”一般事故的调查报告

2020年8月11日上午，四川铁骑力士牧业科技有限公司徐家猪场工作人员周裕凤在使用力峰牌LF-100型高压清洗机对猪场C4圈舍进行洗消作业过程中，发生触电事故，经120现场抢救无效死亡，现场医务人员与派出所警员确定为触电身亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，依照绵阳市游仙区人民政府对一般生产安全事故的授权规定，及时成立了该事故的调查组，并召开了事故调查组工作人员会议，对四川铁骑力士牧业科技有限公司“8.11”一般事故进行了调查。调查情况如下：

一、事故发生单位概况

单位名称: 四川铁骑力士牧业科技有限公司（下称“铁骑力士牧业公司”）

统一社会信用代码：915107007547335185

经营范围：引进、繁育、销售优良种畜禽（鸡除外）品种，奶牛的养殖销售，养殖技术的服务、咨询、培训。

住所：四川省绵阳市经开区松垭镇马嘶渡路9号。

法定代表人：李宗均。

成立日期：2003年11月03日。

二、事故发生经过和事故救援情况

通过执法人员和相关电气专业人员一起到现场勘查调查，其基本情况是：铁骑力士牧业公司徐家猪场现场使用的清洗设备为力峰牌LF-100型高压清洗机，电源为三相交流380V，功率3kW，采用焊接方式将高压清洗机固定于自制的塑胶轮金属推车上，设备与推车均未接地；手持式清洗枪使用塑料高压软管与高压清洗机相连，其高压软管外层安装有保护用金属护套；高压清洗机一侧软管使用铁丝固定于塑胶轮推车金属支架上，金属护套与推车直接接触。电源来自C4圈舍挂墙配电箱，电源使用两级保护，一级为总路三相塑壳断路器，二级为带漏电保护的4极微型空气开关。

调查核实：2020年8月11日上午9时55分，铁骑力士牧业公司徐家猪场设备管理员王泽奎将力峰牌LF-100型高压清洗机设备接电调试完成后，工作人员周裕凤对C4圈舍进行洗消作业，期间一直未出C4圈舍；上午11时30分左右，徐家猪场送饭人员卿术蓉将午饭送至C4圈舍门口，呼喊周裕凤用餐无人回应，随即进入C4圈舍进行查看，发现周裕凤躺在地下没有反应，卿术蓉立即电话通知徐家猪场场长胥金龙和设备管理员王泽奎，胥金龙立即安排王泽奎断电，同时拨打了110、120电话，中午12时30分左右，经徐家卫生院现场抢救无效宣布死亡，现场医务人员与派出所警员确定为触电身亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡（死者：周裕凤，身份证号码：510722*******67）。核定的直接经济损失为145万元。

四、事故发生的原因、性质及事故报告情况

（一）事故发生的原因

事故调查组工作人员通过现场勘察、查阅资料和询问相关人员，查找出了导致事故发生的两个方面的原因。

1、直接原因

铁骑力士牧业公司徐家猪场工作人员周裕凤在C4圈舍使用力峰牌LF-100型高压清洗机进行清洗工作时，高压清洗机发生漏电故障，配电箱漏电保护开关无法正确跳闸断电，且高压清洗机外壳及自制塑胶轮金属推车上未安装保护性接地线，从而导致高压清洗机外壳带电，高压清洗机、自制塑胶轮推车与软管金属护套存在金属连接，形成电流通路，周裕凤在进行清洗工作过程中，地面、软管、喷枪、手部均有水，而水是导电物质，致使周裕凤发生触电身亡。

2、间接原因：

一是铁骑力士牧业公司未认真开展对徐家猪场使用的力峰牌LF-100型高压清洗机的经常性维护、保养，未对其定期检测，使其锈蚀严重，发生漏电现象。

二是铁骑力士牧业公司未对徐家猪场使用的安全设备（配电箱漏电保护开关）进行经常性维护、保养，造成周裕凤在C4圈舍使用力峰牌LF-100型高压清洗机进行清洗工作时，高压清洗机设备发生漏电故障时，配电箱漏电保护开关无法正确跳闸断电。

三是铁骑力士牧业公司未严格审查电工这种特种作业人员的相应资格，该场所聘用的电工王泽奎未持有效电工证件，违反了“特种作业人员必须经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”的规定。

四是铁骑力士牧业公司未按规定建立生产安全事故隐患排查治理制度，使用无相应资格的电工，不能及时发现并消除“高压清洗机外壳及自制塑胶轮金属推车上未安装保护性接地线、配电箱漏电保护开关无法正确跳闸断电”的两项事故隐患。

（二）事故性质

事故调查组成员根据各自工作职责参与了事故调查，一致认为：铁骑力士牧业公司在该起责任事故中负有安全生产管理主体责任不落实的责任,主要负责人未能按法律规定督促、检查本单位的安全生产工作，主管负责人审核把关不严，导致使用无效证件的电工无法及时发现并消除生产安全事故隐患。铁骑力士牧业公司“8.11”事故是一起一般生产安全责任事故。

（三）事故报告情况

铁骑力士公司徐家猪场于2020年8月11日上午发生了工作人员周裕凤触电的事故，中午12时30分左右经120现场抢救无效死亡。公司总经理李豪在接到该起事故报告后，及时安排了抢救及后期善后处置工作后，未造成社会不稳定现象，并向相关部门报告了此次事故的发生。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等安全生产法律法规规定，调查及处理建议意见如下：

1、铁骑力士牧业公司, 安全生产责任制不落实，高压清洗机外壳及自制塑胶轮金属推车上未安装保护性接地线，对安全设备（配电箱漏电保护开关）未进行经常性维护、保养，高压清洗机发生漏电故障，配电箱漏电保护开关无法正确跳闸断电，导致发生 “8.11”事故致周裕凤触电死亡。公司行为违反了相关安全生产法律法规的规定，建议由区应急管理局根据国家有关法律法规对铁骑力士牧业公司给予罚款的行政处罚。

2、李宗均,作为铁骑力士牧业公司的法定代表人，未按照安全生产相关法律法规要求健全本单位安全生产责任制、督促检查本单位的安全生产工作及时消除生产安全事故隐患，对造成“8.11”事故致周裕凤触电死亡事故负有主要领导责任。其行为违反了相关安全生产法律法规的规定，建议由区应急管理局根据国家有关法律法规对铁骑力士牧业公司李宗均给予罚款的行政处罚。

3、李豪，作为铁骑力士牧业公司的总经理，分管公司的人事工作，未按规定组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对公司特种作业人员电工王泽奎未取得相应资格上岗作业负有主要领导责任，导致电工王泽奎履职不到位，是清洗机外壳及自制塑胶轮金属推车上未安装保护性接地线和配电箱漏电保护开关无法正确跳闸断电的安全隐患不能及时发现并消除的主要原因，对造成周裕凤触电死亡的事故负有直接领导责任。其行为违反了相关安全生产法律法规的规定，建议由区应急管理局根据国家有关法律法规对铁骑力士公司李豪给予罚款的行政处罚。

4、周裕凤，铁骑力士牧业公司徐家场工人，在清洗猪场的过程中被电击死亡，不予调查和追究其相关责任。

5、该事故涉及的其他责任企业及其有关责任人员：建议由铁骑力士牧业公司根据公司安全生产管理的规章制度进行处理，并将处理结果报区应急管理局备案。

六、事故防范和整改措施

（一）深则吸取事故教训

铁骑力士牧业公司要深刻吸取事故教训,牢固树立科学发展、安全发展理念,坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的红线,认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》等法律法规,切实落实各项安全生产管理措施,全面提高安全管理水平，有效加强安全生产管理工作。

(二)严格落实主体责任

铁骑力士牧业公司要认真落实企业主体责任,加强对从业人员的安全生产教育和培训,严格落实安全生产规章制度,提高作业人员的安全防范意识;要督促安全生产管理人员恪尽职守、依法履行安全管理职责; 要进一步落实特种作业人员必须经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业的规定，杜绝无证上岗的现象；要加强工作现场安全检查,及时排查和消除生产安全事故隐患，坚决制止和纠正作业过程中的违规违章行为。