“7.25”一般事故调查组关于对“7.25”一般事故的调查报告

2021年7月25日20时00分，在绵阳市游仙区中绵路（石马镇中科社区对面），四川嘉屹建筑工程有限公司承建的“美乐·和府”项目工地8#楼发生了一起抹灰工人高坠事故，造成1人死亡。

事故发生后，绵阳市人民政府罗蒙副市长高度重视并立即作出了重要批示，通知游仙区人民政府、住建局、应急局，要指导好企业发挥主体作用，依法及时妥处善后，安抚好家属，迅速查明事故原因并按程序报告。要举一反三，强化措施，防止出现类似事故，确保工地安全。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的相关规定，经游仙区人民政府批复授权同意《关于生产安全事故调查处理有关事项的批复》（绵游府函〔2019〕229 号），成立了由区应急管理局、区住建局、区纪委监委、区公安分局、区总工会、区人民检察院组成的事故调查组，事故调查组成员按照各自的职能对事故展开调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测检验、技术鉴定等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出防范和整改措施建议。现将事故调查情况报告如下。

一、基本情况

（一）事故发生单位及相关责任单位的基本情况

名称:四川嘉屹建筑工程有限公司

统一社会信用代码：915107032054513233

类型：有限责任公司（责任人投资或控股）

法定代表人：邓兴江

经营范围：房屋建筑工程施工总承包贰级

注册资本：贰仟万元整

成立日期：1993年02月20日

营业期限：1993年02月20日至长期

住所：绵阳市涪城区长虹大道中段103号

建筑业企业资质证书编号：D351418837

安全生产许可证编号：(川）JZ安许证字[2005]000137

（二）相关责任人员资质情况

2021年6月7日四川嘉屹建筑工程有限公司授权王剑国（男，身份证号：51072********9518，注册一级建造师，注册执行号川151202103309），担任“美乐·和府”工程项目主要负责人，对该工程项目的施工工作实施组织管理，依据国家有关法律法规及标准规范履行职责，并依法对设计使用年限内的工程质量安全承担相应终身责任。

（三）事故伤亡人员基本情况

死者：杨仕元，男，身份证号码：510702********0419，住址：四川省绵阳游仙区沈家坝北街39栋6号。

死亡原因：1、呼吸心跳骤停；2、重度颅脑外伤；3、胸腹闭合伤。

（四）事故直接经济损失

截至目前，“美乐·和府”项目“7.25”一般事故可核定的直接经济损失共计约为145万元。

（五）发生事故地点基本情况

项目名称：美乐·和府

项目地址：绵阳市游仙区中绵路（原石马镇七姓村一、二社）

占地面积：36304.34㎡

建设单位：四川美乐集团实业有限公司

施工单位：四川嘉屹建筑工程有限公司

监理单位：绵阳市潜鑫工程建设监理有限责任公司

设计单位：四川海辰工程设计研究有限公司

勘察单位：绵阳市华恒勘测设计有限公司

该项目有地面建筑9栋和配套的地下室以及地下超市，建筑面积共123852.39㎡，纯商业建筑3栋，高层住宅6栋。其中商业建筑面积6533.8㎡，住宅面积84280.55㎡，地下室建筑面积31984.29㎡。

主体工程于2020年4月开始动工修建，计划于2022年年底通过验收并竣工，目前该项目处于工程尾期预销售阶段。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年7月25日8时30分，四川嘉屹建筑工程有限公司抹灰班组长王业荣通知抹灰工人杨仕元到“美乐·和府”项目工地8#楼8层北面室内进行抹灰作业，杨仕元7月25日整天都在8#楼室内进行抹灰作业。当晚20时00分左右，杨仕元在室内抹灰施工结束后，为了处理剩余砂浆，未经许可私自到8层北厨房外阳台，欲将剩余砂浆涂抹至外墙，不慎从8楼坠落至1楼平台，不幸身亡。

（二）应急处置情况

杨仕元发生事故后，工友冯树彪立即呼救，拨打了120、110电话报警，并通知了项目主要负责人王剑国等人。在接到报案后，区应急管理局、区住建局、区公安分局于事发后第一时间到达现场，按照罗蒙副市长批示迅速按照职责分工依法及时妥处善后，安抚好家属，并按程序进行初报。

三、事故性质及事故原因认定

（一） 事故性质

事故调查组成员根据各自工作职责参与了事故调查，一致认为：四川嘉屹建筑工程有限公司在该起事故中负有安全生产管理主体责任不落实的责任。在抹灰班组工人杨仕元进场作业时，配备的专职安全生产管理人员均已在18时30分打卡下班；安全设备的安装不符合国家或行业标准；在有较大危险因素的生产经营场所未设置警示标志；项目主要负责人王剑国对督促、检查专职安全人员履职情况不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。经事故调查组一致认定：四川嘉屹建筑工程有限公司“7.25”事故是一起一般生产安全事故。

（二）事故原因

1、直接原因：

抹灰班组工人杨仕元（死者）在安全设备的安装不符合国家或行业标准（临边防护栏杆未固定）的情况下，且未佩戴安全绳，违反操作规程以及劳动纪律（未经许可私自对外墙涂抹砂浆），忽视安全，攀、坐在不安全位置进行作业，是导致此次事故发生的直接原因。

2、间接原因：

一是四川嘉屹建筑工程有限公司“美乐·和府”项目施工时间安排不合理，在夜间视线不良、现场管理人员已下班离岗的情况下，依然同意抹灰工人进场作业。

二是四川嘉屹建筑工程有限公司“美乐·和府”8#楼事故发生现场安全设备的安装不符合国家或行业标准（临边防护栏杆未固定，通过执法人员现场勘查，徒手即可将事故发生地点的临边防护栏杆挪开）。

三是四川嘉屹建筑工程有限公司“美乐·和府”8#楼事故发生现场8层北厨房外阳台未设置安全警示标志。

四是四川嘉屹建筑工程有限公司“美乐·和府”项目主要负责人王剑国未合理组织、安排现场管理人员，在工人杨仕元于当晚20时00分左右发生事故时，只有杨仕元及其工友在工地现场抹灰，工地项目经理、安全员、班组长均已于18时30分打卡下班。

五是四川嘉屹建筑工程有限公司“美乐·和府”项目主要负责人王剑国未能切实督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时发现和消除“事故发生现场安全设备的安装不符合国家或行业标准及事发现场未设置警示标志”的生产安全事故隐患。

四、对事故相关责任单位及责任人员的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等安全生产法律法规规定，调查及处理建议意见如下：

（一）四川嘉屹建筑工程有限公司对“美乐·和府”项目施工时间安排不合理，在夜间视线不良、现场管理人员已下班离岗的情况下，依然同意抹灰工人进场作业，事故发生现场安全设备的安装不符合国家或行业标准（临边防护栏杆未固定，通过执法人员现场勘查，徒手即可将事故发生地点的临边防护栏杆挪开），事故发生现场8层北厨房外阳台未设置安全警示标志，导致发生了“7.25”一般事故。四川嘉屹建筑工程有限公司的行为违反了相关安全生产法律法规的规定，建议由区应急管理局根据国家有关法律法规对四川嘉屹建筑工程有限公司给予罚款的行政处罚。

（二）王剑国, 作为四川嘉屹建筑工程有限公司指派在“美乐·和府”项目的主要负责人，未合理组织、安排现场管理人员，未能切实督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时发现和消除“事故发生现场安全设备的安装不符合国家或行业标准及现场未设置警示标志”的生产安全事故隐患，对造成“7.25”一般事故负有主要领导责任。其行为违反了相关安全生产法律法规的规定，建议由区应急管理局根据国家有关法律法规对四川嘉屹建筑工程有限公司王剑国给予罚款的行政处罚。

（三）杨仕元（死者），在未佩戴安全绳的情况下，违反操作规程以及劳动纪律（未经许可私自对外墙涂抹砂浆），忽视安全，在抹灰作业过程中攀、坐在不安全位置进行作业，造成自身伤害致死，建议不追究其违规作业的相关责任。

（四）该起事故涉及的其他责任人员，建议由四川嘉屹建筑工程有限公司根据公司内部安全生产管理的规章制度进行处理，并将处理结果报项目所在地监管属地及相关部门备案。

五、事故防范和整改措施建议

（一）四川嘉屹建筑工程有限公司要深刻吸取事故教训,坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的红线,认真贯彻学习新《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规,切实落实各项安全生产管理措施,全面提高安全管理水平，有效加强安全生产管理工作。

(二)四川嘉屹建筑工程有限公司要认真落实企业主体责任,要完善安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员；要加强对从业人员的安全生产教育和培训，要严格按照国家规定制定并落实安全生产规章制度和操作规程,提高作业人员的安全防范意识，要加强工作现场的安全检查,及时排查和消除生产安全事故隐患，坚决制止和纠正作业过程中的违规违章行为，确保安全生产。

（三）作为行业主管部门的区住建局，要积极采取切实可行的措施，以“创安2021”专项检查行动为契机，督促在游仙辖区内组织建筑施工的企业，加大安全生产隐患排查和整治力度，为促进全区安全生产形势的稳定好转发挥重要作用。

（四）作为属地监管的石马镇人民政府，要加强对本辖区内生产经营单位安全生产状况的监督检查，督促生产经营单位排查和治理各类事故隐患，杜绝事故的发生。